Características microbiológicas, de
laboratorio y ecográficas de la
endocarditis infecciosa
Microbiological, Laboratory and Ultrasound
Characteristics of Infective Endocarditis
Gabriela Xiomara Velásquez Arteaga
Médico general, Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón,
gxva25@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9152-1087
Roberto Jairo Tuesca Armijos
Especialista en Medicina y Salud
Ocupacional, Hospital Básico Huaquillas,
mustangstrife@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9681-9800
Tania Vanessa Sánchez Sellán
Médico general, Hospital de Infectología
Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña,
vaness1992@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-8467-1607
Christian Andrés Baus García
Médico general, Hospital General Monte
Sinaí, christian.baus2422@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-6595-8613
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE ENERO 2022
ACEPTADO: 15 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La endocarditis infecciosa (EI) es una
enfermedad grave con una patología
compleja y una mortalidad importante. La
epidemiología cambiante, los avances en
las técnicas de cultivo de sangre y los
nuevos diagnósticos guían la aplicación de
pruebas de laboratorio para el diagnóstico
de endocarditis. Los hemocultivos siguen
siendo la prueba estándar para el
diagnóstico microbiano, con pruebas
serológicas dirigidas en casos con cultivo
negativo. Se pueden aplicar diagnósticos
histopatológicos y moleculares
(PCR/secuenciación del gen 16S
rRNA, Tropheryma whipplei PCR) a las
válvulas resecadas para ayudar en el
diagnóstico. En esta investigación se
resume los conocimientos recientes en
esta enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Endocarditis infecciosa,
antibióticos, profilaxis, cirugía
Cardiovascular
ABSTRACT
Infective endocarditis (IE) is a serious
disease with a complex pathology and
significant mortality. Changing
epidemiology, advances in blood culture
techniques, and new diagnostics guide the
application of laboratory tests for the
diagnosis of endocarditis. Blood cultures
remain the standard test for microbial
diagnosis, with serologic testing directed at
culture-negative cases. Histopathologic and
molecular diagnostics (PCR/16S rRNA gene
sequencing, Tropheryma whipplei PCR) can
be applied to resected valves to aid in
diagnosis. This research summarizes recent
knowledge on this disease.
KEYWORDS: infective endocarditis,
antibiotics, prophylaxis, cardiovascular
surgery.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo una enfermedad potencialmente letal con
presentaciones clínicas variadas y una epidemiología que cambia significativamente. Puede
clasificarse como aguda, subaguda o crónica según el curso de la infección (1,2); sin embargo,
se clasifica más comúnmente según el tipo de válvula involucrada en endocarditis de válvula
nativa o protésica que influye en los patógenos causantes. Informes recientes de países
desarrollados se han centrado en los cambios en la epidemiología, la microbiología y las
características clínicas de la enfermedad, así como en los importantes avances en el diagnóstico
y tratamiento de esta enfermedad clínica. La incidencia se estima en 0,16-5,4 casos por 1.000
ingresos hospitalarios. La mayoría de los pacientes tienen entre 30 y 60 años de edad con
predominio masculino (3).
Desde la primera descripción de Osler en 1885, las características clínicas han cambiado debido
a la disminución de la cardiopatía reumática, porcentaje creciente de personas mayores,
comorbilidades, exposiciones nosocomiales, válvulas protésicas, dispositivos intracardiacos,
uso de drogas intravenosas y hemodiálisis (3). Un cambio microbiológico
de estreptococos spp. a estafilococos spp. como el patógeno causal más frecuente se ha
observado significativamente con el aumento de las tasas de organismos resistentes a
múltiples fármacos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Debido a la
complejidad de la enfermedad, el diagnóstico de EI está estandarizado por la clasificación de
Duke-Li, que combina dos criterios principales relacionados con la microbiología y las imágenes
con cinco criterios menores (4).
En los casos de EI de válvula protésica, el uso de gammagrafía con leucocitos radiomarcados o
tomografía por emisión de positrones (PET) puede mejorar aún más el diagnóstico, además del
uso de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para EI con hemocultivos negativos (5). A
pesar de las características clínicas bien descritas de la enfermedad, el diagnóstico y el
tratamiento aún pueden ser desafiantes con una mortalidad general que alcanza hasta el 20%,
ya que la EI es una enfermedad compleja que puede variar según el primer órgano afectado,
enfermedad cardíaca subyacente, microorganismo causante, presencia o ausencia de
complicaciones y las características subyacentes del paciente (6).
La endocarditis infecciosa ha evolucionado continuamente desde su primera descripción clínica
por parte de William Osler a fines del siglo XIX. El perfil epidemiológico y microbiológico de la
enfermedad ha cambiado como resultado del avance de la atención médica y la mutación
demográfica en los países industrializados (6). Además, los avances en la terapia antiinfecciosa
y en la cirugía cardiovascular han contribuido a mejorar el manejo y el pronóstico de esta grave
enfermedad infecciosa. Durante la última década, las recomendaciones sobre la profilaxis
antibiótica contra la endocarditis infecciosa han cambiado drásticamente. Recientemente se
han publicado directrices sobre el manejo de la endocarditis infecciosa y artículos de última
generación y este trabajo tiene como objetivo esbozar las principales características
microbiológicas, de laboratorio y ecocardiográficas de la enfermedad, además de
recomendaciones actuales sobre esta enfermedad en evolución.
MATERIALES Y MÉTODOS
3
Se realizó la búsqueda avanzada de información científica sobre la utilidad de
biomarcadores en coagulación intravascular diseminada utilizando repositorios y base de datos
internacionales, como Pubmed, Latindex, Elsevier y Scielo para seleccionar artículos publicados
desde el 1 de enero del 2010 al 31 de mayo del 2021. Se incluyó artículos sin restricción de
idioma. Se utilizó estrategias de búsqueda con los siguientes términos del vocabulario MeSH:
biomarkers, disseminated intravascular coagulation; haemorrhage; neoplasms; sepsis;
thrombosis; vocabulario DeCS: coagulación intravascular diseminada, sepsis,
biomarcadores. Se empleó el criterio de exclusión de aquellos con contenido sobre reportes de
caso, memorias de congreso y cartas al editor.
RESULTADOS
Microbiología
Los cocos grampositivos de las especies de estafilococos, estreptococos y enterococos
representan 80 a 90% de las endocarditis infecciosas. El S. aureus es el microorganismo más
frecuentemente aislado asociado con endocarditis infecciosa en países de altos ingresos y se
informa hasta en el 30% de los casos (1). La endocarditis infecciosa estafilocócica se extiende
más allá de los grupos de riesgo tradicionales, como los pacientes en hemodiálisis y los
consumidores de drogas por vía intravenosa, y puede afectar tanto a las válvulas nativas como
a las protésicas (3). Además, tiene una notoria propensión a adquirir resistencia a los
antibióticos, y se han detectado cepas resistentes a la meticilina.
surgido a nivel mundial.
Los estafilococos coagulasa negativos (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
lugdunensis y Staphylococcus capitis) son comensales ubicuos de la piel. Colonizan líneas y
dispositivos permanentes y son el aislamiento más común en la endocarditis de válvula
protésica temprana (1,2). Los estafilococos coagulasa negativos también causan con frecuencia
endocarditis de válvula nativa adquirida en el hospital. La producción de biopelículas, las altas
tasas de formación de abscesos y la resistencia a múltiples antibióticos son rasgos
característicos de estos comensales (3). La endocarditis infecciosa estreptocócica causada por
el grupo oral viridans sigue siendo más común en los países de bajos ingresos. Del término
latino viridis, que significa verde (refiriéndose a la decoloración característica del medio de agar
sangre), este grupo incluye Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus
anginosus, Streptococcus mitis y Streptococcus sanguinis (4).
Estos organismos son comensales del tracto oral, gastrointestinal y urogenital. Los
estreptococos del grupo D (Streptococcus gallolyticus, Streptococcus bovis) son notables por
causar endocarditis infecciosa asociada con un tumor de colon subyacente, que proporciona la
puerta de entrada. Los enterococos representan el 10% de los casos en general (1,3,4,5). La
mayoría de los aislamientos son Enterococcus faecalis, que causan endocarditis de válvula
nativa y endocarditis de válvula protésica en pacientes ancianos o con enfermedades crónicas.
Enterococcus faecium tiene una resistencia creciente a la vancomicina, los aminoglucósidos y
la ampicilina (6).
Los microorganismos restantes que pueden causar endocarditis infecciosa son una mezcla de
bacterias zoonóticas y hongos. Las bacterias HACEK (haemophilus, aggregatibacter,
cardiobacterium, Eikenella corrodens, kingella), que causan alrededor del 3% de los casos, son
organismos de crecimiento lento que colonizan la orofaringe. La endocarditis zoonótica es
4
causada por Coxiella burnetii y Brucella (del ganado), Bartonella henselae (de los gatos) y
Chlamydia psittaci (de loros, palomas). Otras causas raras incluyen bacterias gramnegativas
(Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa), Legionella spp, Mycoplasma spp y Tropheryma
whippelii. La endocarditis fúngica, por lo general Candida o Aspergillus, es rara, pero a menudo
fatal y surge en pacientes inmunodeprimidos o después de una cirugía cardíaca, principalmente
en válvulas protésicas (1,3,5,6).
Hemocultivos
La endocarditis es una infección endovascular asociada a la presencia persistente de
microorganismos infecciosos en la sangre. Por esta razón, los cultivos de sangre son la prueba
estándar para determinar la etiología microbiológica de la endocarditis infecciosa. Los
hemocultivos de rutina incubados en modernos sistemas automatizados de hemocultivos de
monitorización continua permiten la recuperación de casi todos los agentes de endocarditis
fácilmente cultivables sin pruebas especializadas adicionales, como una incubación prolongada
o un subcultivo terminal (2,5).
Las recomendaciones sobre el número y el momento de los hemocultivos difieren según el
conjunto de directrices. La American Heart Association y la European Society of Cardiology
recomiendan al menos tres hemocultivos recolectados de diferentes sitios de venopunción,
con al menos 1 hora entre la primera y la última extracción (1). La Sociedad Británica de
Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC, por sus siglas en inglés) recomienda la recolección de dos
hemocultivos con una diferencia de 1 h entre sí en pacientes con sospecha de endocarditis y
sepsis aguda y tres hemocultivos con una separación de ≥ 6 h en casos de sospecha de
endocarditis subaguda o crónica (4). Convencionalmente, se recolectan tres juegos de
hemocultivos, cada uno de los cuales incluye una botella para aerobios y una para anaerobios.
Alternativamente, se pueden recolectar dos muestras, con dos botellas aeróbicas y una
anaeróbica, es decir, un total de seis botellas de hemocultivo. El rendimiento de los
hemocultivos está directamente relacionado con el volumen de hemocultivo, siendo esenciales
los frascos de hemocultivo correctamente llenados (10 ml de sangre por frasco) (4,5,6). La
mayoría, si no todos, los hemocultivos de pacientes con endocarditis causada por
microorganismos capaces de crecer en los sistemas de hemocultivo deben ser positivos,
siempre que los hemocultivos se recolecten y extraigan adecuadamente antes de la
administración de la terapia antimicrobiana; un único hemocultivo positivo no suele
representar un patógeno de endocarditis (7). Aunque el concepto de espaciar las extracciones
de hemocultivos para detectar la bacteriemia continua se promulga en las directrices antes
mencionadas, la separación de las extracciones de hemocultivos a lo largo del tiempo no es la
norma para las extracciones de hemocultivos de rutina. No hay evidencia que apoye el valor de
las extracciones de hemocultivos espaciados para el diagnóstico etiológico de la
endocarditis; por estas razones, no se recomienda espaciar rutinariamente las extracciones de
hemocultivos en casos de sospecha de endocarditis.
Los tiempos estándar de incubación de hemocultivos de 5 días son adecuados para la
recuperación de casi todas las causas cultivables de endocarditis, incluidas las especies
de Candida. Los organismos HACEK se consideraban clásicamente difíciles de detectar en
hemocultivos debido a su naturaleza fastidiosa; en consecuencia, en el pasado, se aconsejaban
tiempos de incubación prolongados (1,5,6,7). Con los sistemas de cultivo de sangre actuales, la
5
incubación prolongada es innecesaria para la recuperación de estos organismos, ya que se
cultivan y detectan fácilmente dentro del período estándar de incubación de 5 días (8).
Los sistemas de cultivo de sangre actuales también contienen suplementos suficientes para
apoyar el crecimiento de Abiotrophia y Granulicatella. Las especies de Brucella son causas poco
frecuentes de endocarditis en los Estados Unidos, y la detección en hemocultivos de rutina
generalmente se logra dentro del período estándar de incubación de 5 días (5); en particular,
las pruebas serológicas pueden ser útiles si las exposiciones sugieren endocarditis
por Brucella. Sin embargo, Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium acnés) merece
una consideración especial, ya que algunas cepas de esta especie pueden requerir una
incubación prolongada de hemocultivos (14 días) (8,9).
Las guías del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) recomiendan el subcultivo
terminal en agar chocolate si los hemocultivos son negativos a los 5 días y se está considerando
un diagnóstico de endocarditis (3). Sin embargo, la evidencia actual no respalda la utilidad del
subcultivo ciego, y esta práctica no se recomienda en las pautas de BSAC. La endocarditis
fúngica es causada con mayor frecuencia por especies de Candida, que deben crecer en
hemocultivos de rutina. Causas fúngicas de endocarditis no candidiásicas (Histoplasma
capsulatum , Aspergillusespecies) son poco frecuentes, requieren pruebas especializadas
(detección de antígenos, hemocultivos especializados para hongos) y solo deben considerarse
en pacientes con riesgos específicos de estos tipos de endocarditis (malignidad, uso de drogas
inyectables, exposición prolongada a la atención de la salud, presencia de una válvula cardiaca
protésica) después de que se hayan excluido las etiologías más comunes (7,9).
Histopatología.
La intervención quirúrgica se realiza en el 25% al 53% de los casos de endocarditis. Si no se ha
establecido un diagnóstico microbiano en el momento de la cirugía, el tejido valvular extirpado
debe enviarse para una evaluación histopatológica y microbiológica. Si ya se ha establecido un
diagnóstico microbiológico, normalmente no es necesario realizar pruebas microbiológicas
adicionales, aunque a menudo todavía se realiza una evaluación histopatológica (1,8,9).
En un examen macroscópico, las vegetaciones pueden ser blandas, friables o firmes y varían en
tamaño según el organismo infectante; sin embargo, las vegetaciones discretas no siempre
están presentes. Deben procesarse secciones representativas del material valvular para
histopatología (5). En el examen histológico del tejido valvular extirpado, los patrones y grados
de inflamación variarán según el organismo infectante. La endocarditis causada por
organismos muy virulentos, como S. aureus, a menudo se asocia con una inflamación aguda
caracterizada por una extensa infiltración de neutrófilos, así como por grandes colonias de
microorganismos con áreas asociadas de destrucción tisular (8).
En casos de endocarditis subaguda causada por organismos menos virulentos, como los
estreptococos del grupo viridans, además de colonias focales e inflamación neutrofílica, puede
haber evidencia de curación, que incluye depósito de fibrina y células inflamatorias
mononucleares (7,9). En casos de endocarditis causada por especies de Bartonella, C.
burnetii o T. whipplei, las válvulas muestran principalmente inflamación crónica y pueden
tener una apariencia muy normal. Predomina la infiltración mononuclear más que la
neutrofílica y los macrófagos son los más frecuentes. Los abundantes macrófagos espumosos
son el hallazgo principal en la endocarditis por T (10). whipplei. También pueden encontrarse
6
macrófagos en la endocarditis por C. burnetii, aunque la infiltración suele ser menos
pronunciada que en la infección por T. whipplei y la respuesta inflamatoria puede confundirse
con cambios degenerativos. Histopatológicamente, la endocarditis por Bartonella típicamente
muestra fibrosis marcada con formación mínima de vegetación, además de infiltración de
macrófagos y linfocitos (11).
Las bacterias son a menudo evidentes como colonias basófilas o eosinofílicas en tejido teñido
con hematoxilina y eosina (H&E). Sin embargo, no todas las bacterias son fácilmente
detectables en el tejido teñido con H&E, y es una práctica común evaluar un panel de tinciones
cuando se sospecha endocarditis, incluidas Gram y Grocott-Gomori methenamine silver (GMS)
(9,10,11). La tinción de Gram tisular (Twort, Brown y Brenn, Brown y Hopps) se usa
comúnmente para identificar y caracterizar las bacterias en las válvulas cardíacas, pero es
posible que no resalte algunos organismos, particularmente en el contexto de la administración
previa de antibióticos. La tinción GMS, si bien se usa clásicamente para la identificación de
hongos, puede ofrecer una mayor sensibilidad para la identificación de bacterias en el tejido
de la válvula.
Las tinciones adicionales que son útiles en algunos entornos incluyen Warthin-Starry, Ziehl-
Neelson, ácido peryódico de Schiff (PAS) y tinciones inmunohistoquímicas específicas del
organismo. Al igual que GMS, PAS resaltará la mayoría de las bacterias y puede ofrecer una
mayor sensibilidad sobre la tinción de Gram del tejido. PAS con diastasa también es la tinción
de elección para visualizar T. whipplei dentro de macrófagos espumosos en casos de
endocarditis de Whipple. La tinción de Ziehl-Neelson se puede usar para la detección de
bacterias acidorresistentes, como las micobacterias, pero estas son causas raras de
endocarditis (1,5,9-12).
Las técnicas inmunohistoquímicas que utilizan anticuerpos específicos del organismo
aumentan la sensibilidad de la detección histológica de organismos difíciles de identificar en el
tejido, pero es posible que estos métodos solo estén disponibles en laboratorios de referencia
especializados y los anticuerpos comerciales no están disponibles para muchos organismos
(10,11). Es importante destacar que el análisis histopatológico puede facilitar el diagnóstico de
causas no infecciosas de endocarditis, como las causas neoplásicas y autoinmunes, que
representan hasta el 3% de los casos de endocarditis con cultivo negativo. La detección de
autoanticuerpos en suero, como el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los
anticuerpos anti-ADN, debe buscarse en pacientes en los que no se aprecie una etiología
infecciosa.
Cultivo
La identificación de microorganismos por cultivo de vegetaciones cardíacas se considera un
criterio patológico, cumpliendo la definición de endocarditis definitiva por los criterios de Duke
modificados; por lo tanto, las válvulas extirpadas a menudo se envían al laboratorio de
microbiología para su cultivo y tinción de Gram (8). Las recomendaciones actuales para el
diagnóstico de endocarditis también recomiendan el cultivo de tejido valvular y los resultados
del cultivo se utilizan para determinar la duración de la terapia antimicrobiana posoperatoria.
La tinción de Gram de tejido procesado en el laboratorio de microbiología puede ser más
sensible que la tinción de Gram histopatológica de secciones de tejido, 81 % frente a 67 % en
7
un estudio; sin embargo, en 10% de los casos, la tinción de Gram histopatológica detectó
organismos, mientras que la tinción de Gram microbiológica fue negativa
(10). Desafortunadamente, varios estudios han demostrado que el cultivo de tejido valvular
tiene baja sensibilidad y especificidad, con cultivos positivos en solo el 6% al 26% de los casos
de endocarditis (11).
En un estudio, se detectó un microorganismo diferente al identificado por hemocultivo o PCR
de válvula en el 36 % (10/28) de los cultivos de válvula positivos, lo que sugiere una alta tasa
de falsos positivos del cultivo de válvula. Asimismo, los cultivos de válvulas de pacientes sin
evidencia de endocarditis fueron falsos positivos en el 28% (293/1.030) de los casos, hallazgo
atribuido a contaminación durante el procesamiento (12). Debido a la baja especificidad de los
cultivos de válvulas, no se recomienda el cultivo de rutina del tejido valvular extirpado por
razones distintas a una posible endocarditis. En los casos de endocarditis con hemocultivos
positivos, los resultados de los cultivos de válvulas pueden causar una confusión innecesaria si
los cultivos de válvulas generan resultados discrepantes (es decir, falsos positivos).
En los casos de endocarditis con cultivos de sangre negativos, el cultivo de tejido valvular
todavía tiene baja sensibilidad y especificidad, aunque el crecimiento de un organismo permite
la prueba de susceptibilidad antimicrobiana. Cuando el tejido disponible es insuficiente para
todas las pruebas de interés, en nuestra opinión, el cultivo no debe priorizarse sobre ensayos
más sensibles, como las pruebas moleculares.
Técnicas moleculares.
Los métodos moleculares se utilizan cada vez más para ayudar en el diagnóstico de endocarditis
con cultivo negativo y se han aplicado tanto a la sangre como al tejido valvular extirpado. Los
métodos moleculares utilizados en el diagnóstico de endocarditis incluyen la PCR específica de
organismo y la PCR bacteriana de amplio espectro seguida de secuenciación
(1,4,8,10). Actualmente, estas técnicas no están ampliamente disponibles en los laboratorios
de microbiología clínica, pero están disponibles las pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT)
realizadas en laboratorios de referencia especializados y grandes laboratorios clínicos. Se han
desarrollado LDT que utilizan cebadores específicos de organismos para C. burnetii , especies
de Bartonella , T. whipplei , C. acnes y M. hominis., entre otros (12). Debido a la relativa
abundancia de ADN bacteriano en el tejido de la válvula frente a la sangre, la prueba del tejido
de la válvula cardíaca con ensayos de PCR específicos del organismo es más sensible que la
prueba de sangre o suero. Por ejemplo, en un estudio, la sensibilidad de un ensayo PCR
de Bartonella en tejido valvular fue del 92 % (48/52) en comparación con el 33 % (20/60) y el
36 % (25/70) de sensibilidad en sangre y suero, respectivamente. Sin embargo, un resultado de
PCR en sangre puede ser útil cuando es positivo (13).
La PCR bacteriana de amplio rango, con cebadores de amplificación dirigidos al gen rRNA
bacteriano 16S, es un método molecular para detectar bacterias en general. Después de la
amplificación, la identificación bacteriana se determina secuenciando el ADN amplificado
seguido de la comparación de la secuencia con las bases de datos establecidas (5). Aunque la
PCR bacteriana de amplio rango se ha aplicado a fuentes de sangre, la sensibilidad es superior
cuando se realiza en tejido valvular extirpado, con un organismo detectado en el 66 %
(150/227) de los casos de endocarditis en un estudio en comparación con solo el 14 % (35/257)
de casos cuando se realiza en sangre EDTA (6). La PCR bacteriana de amplio rango realizada en
8
tejido valvular tiene una sensibilidad informada del 33 % al 90 %, mientras que la sensibilidad
del cultivo valvular en los mismos estudios fue del 8 % al 33 %. Las diferentes poblaciones de
pacientes y diseños de ensayos probablemente explican las variaciones en las sensibilidades
entre los estudios (12,13).
En los casos de endocarditis con cultivos de sangre negativos, se identificó un organismo
mediante PCR bacteriana de rango amplio del tejido de la válvula en el 60 % al 100 % de los
casos en cinco estudios. Los ensayos de PCR bacteriana de amplio rango han demostrado una
alta especificidad (77% a 100%), siendo rara la detección de organismos contaminantes (1,10).
Si bien la sensibilidad puede no ser ideal en pacientes con endocarditis infecciosa que se
someten a una extirpación quirúrgica de la válvula afectada y para quienes aún no se ha
identificado un agente etiológico, recomendamos analizar el tejido valvular mediante PCR
bacteriana de amplio rango cuando el examen histopatológico del tejido extirpado muestra
inflamación aguda (12,13).
La PCR fúngica de amplio rango es técnicamente posible, pero tiene un rendimiento bajo para
el diagnóstico de endocarditis debido a la rareza de los hongos como causas de endocarditis. La
especificidad también puede ser un problema; en un estudio, el 13 % (15/117) de las válvulas
analizadas dieron positivo mediante PCR fúngica de rango amplio, y se determinó que el 53 %
(8/15) de los resultados positivos eran contaminantes (14).
Al considerar las pruebas moleculares de las válvulas cardíacas, debe tenerse en cuenta que los
ensayos de PCR específicos del organismo a menudo demuestran una sensibilidad superior en
comparación con la PCR de amplio rango. En los casos en los que se realizaron tanto la PCR
bacteriana de amplio rango como la PCR específica del organismo para el diagnóstico de
endocarditis, el 62 % (76/123) de las muestras dieron positivo solo con la PCR dirigida, mientras
que solo 2 muestras dieron positivo solo con la PCR de amplio rango (1,7,10,12). Para el
diagnóstico de endocarditis por Bartonella, la PCR específica para Bartonella aplicada al tejido
de la válvula cardíaca fue positiva en el 92 % (48/52) de los casos, mientras que la PCR de rango
amplio del tejido de la válvula identificó Bartonella en solo el 60 % (21/35) de los casos. Por lo
tanto, para el diagnóstico de endocarditis con cultivo negativo, no se debe realizar una PCR
bacteriana de amplio rango en lugar de una PCR específica para el organismo (13,14,15).
Se debe tener precaución en la interpretación de los resultados de la prueba de amplificación
de ácido nucleico de las válvulas extraídas después de completar la terapia con antibióticos. Se
ha informado la persistencia a largo plazo del ADN bacteriano en pacientes que completaron
un ciclo completo de terapia con antibióticos, en algunos casos varios años después del
diagnóstico de endocarditis (4). En un estudio, era más probable que la PCR fuera positiva en
válvulas con evidencia histológica de endocarditis, aunque la PCR fue positiva en el 23 % (7/30)
de los pacientes con antecedentes de endocarditis pero sin hallazgos histológicos compatibles
con endocarditis activa, lo que sugiere que El ADN puede persistir incluso después de la
resolución de las lesiones tisulares (15). Por el contrario, los resultados pueden ser falsos
negativos debido a la presencia de inhibidores de la PCR, la presencia de ácido nucleico
microbiano por debajo del límite de detección del ensayo que se está utilizando o un error de
muestreo, ya que los microorganismos a menudo no se distribuyen de manera homogénea en
las válvulas resecadas.
Características ecográficas
9
La ecocardiografía es la técnica de elección para el diagnóstico de EI y debe realizarse tan
pronto como se sospeche de EI. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la modalidad de
elección inicial recomendada para el diagnóstico. La ecocardiografía transesofágica (ETE) está
indicada cuando la ETT es positiva o no diagnóstica en caso de sospecha de complicaciones y
cuando hay cables de dispositivos intracardíacos (10). Cuando una ETE inicial es negativa, pero
existe una alta sospecha de EI, se recomienda repetir la ETE. Para la sospecha de endocarditis
de válvula nativa, la ETE tiene una sensibilidad de 90 a 100 % y una especificidad de 90 % para
la detección de vegetaciones; es superior a la TTE para la detección de complicaciones y
también debe considerarse en la bacteriemia por Staphylococcus aureus (13).
Los principales criterios ecográficos para la EI son la vegetación, el absceso y la nueva
dehiscencia de la válvula protésica. La ecocardiografía evalúa el número, tamaño, forma,
ubicación, ecogenicidad y movilidad de las vegetaciones, por lo que también es útil para
predecir el riesgo embólico. Por tanto, podemos considerar que la ETT puede ser de interés en
este contexto (10,12,13,14): (a) EI valvular izquierda nativa con excelente ecogenicidad; (b)
válvula tricúspide IE; y (c) detección de absceso aórtico anterior, especialmente en válvula
protésica EI. En todos los demás casos, el ETE es el estándar de oro, especialmente para la
detección de vegetación y la medición de su longitud, que tienen un gran impacto en el riesgo
de embolia y la indicación de cirugía temprana, en caso de válvula cardíaca protésica y
dispositivo intracardíaco. La especificidad de la ecocardiografía depende de distinguir una
vegetación valvular de otras masas intracardiacas y de artefactos ecográficos. Los hallazgos
ecocardiográficos que pueden confundirse con una vegetación incluyen:
- Fibroelastoma papilar
- Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral
- Endocarditis trombótica no bacteriana
- trombo
- Variantes valvulares normales como una excrecencia de Lambl.
En el diagnóstico diferencial con la valvulopatía mitral mixomatosa en general, la comparación
con estudios previos puede ayudar a diferenciar un proceso agudo de una valvulopatía
subyacente crónica. El diagnóstico diferencial ecocardiográfico entre trombo y vegetación no
siempre es posible (14). El trombo a menudo se asocia con la presencia de una cámara
agrandada, fibrilación auricular, válvula mitral estenótica, estado de gasto cardíaco bajo,
asinergias regionales ventriculares y ecos de contraste espontáneos, todo lo cual favorece la
estasis sanguínea y la formación de trombos (15).
Ecocardiografía tridimensional
El papel de la ecocardiografía tridimensional (3D) está aumentando. 3D-TEE en tiempo real
(RT3D-TEE) permite el análisis de volúmenes 3D de estructuras cardíacas en cualquier plano
posible. TEE podría subestimar la vegetación en comparación con RT3D-TEE. La principal
limitación del 2D-TEE está en la selección del diámetro real máximo de masas irregulares (es
decir, vegetación) (7,9). Esta carencia se soluciona con RT3D-TEE, que permite obtener planos
infinitos y una reconstrucción volumétrica de masas. Dado que actualmente el diámetro mayor
es el punto de corte para indicar la cirugía en pacientes sin otras indicaciones quirúrgicas,
además de orientar la respuesta al tratamiento médico establecido, las diferencias entre ambas
técnicas pueden tener consecuencias terapéuticas (13). Por esta razón, el 3D-TEE permite una
mejor evaluación del tamaño de la vegetación, la morfología y una mejor predicción de su
10
riesgo embólico. 3D-TEE también es útil en la evaluación de la extensión perivalvular de la
infección, dehiscencia de válvula protésica.
La vegetación valvular aparece como una masa ecogénica anormal adherida a la valva de la
válvula con un movimiento independiente. Las vegetaciones de la válvula aórtica generalmente
aparecen como una masa ecogénica adherida al lado ventricular de la valva con un movimiento
independiente y prolapsada hacia el tracto de salida en diástole. Las vegetaciones de la válvula
mitral generalmente se adhieren al lado auricular de las valvas con un movimiento rápido e
independiente y se prolapsan hacia la aurícula izquierda en la sístole (12). Es más probable que
la endocarditis de la válvula tricúspide se relacione con una mayor incidencia de abuso de
drogas por vía intravenosa, la presencia de vegetaciones más grandes y una mayor incidencia
de tromboembolismo pulmonar. Las vegetaciones de la válvula tricúspide a menudo aparecen
como una gran masa móvil adherida al lado auricular del velo con prolapso a la aurícula derecha
en sístole.
El segundo criterio ecocardiográfico importante para la endocarditis es la presencia de un
absceso perivalvular que, en el examen de ultrasonido, puede ser ecotransparente o ecodenso.
Con mayor frecuencia, los abscesos ocurren en el anillo valvular adyacente al tejido de la valva
infectado y con endocarditis de la válvula aórtica. Los hallazgos ecocardiográficos incluyen
aumento de la ecogenicidad, un área ecolúcida en la base del tabique o aumento del grosor de
la raíz aórtica posterior (12,13,14). Un absceso anular mitral aparece como un aumento del
engrosamiento y la ecogenicidad en la cara posterior del anillo mitral. La endocarditis de la
válvula tricúspide puede asociarse con un absceso en anillo, que nuevamente se manifiesta
como aumento del engrosamiento y ecogenicidad en la región del anillo.
El diagnóstico de absceso paravalvular mediante imágenes ETT tiene una sensibilidad y
especificidad más bajas en comparación con las imágenes ETE debido a la mala penetración del
ultrasonido en el tejido. Las imágenes por son especialmente importantes en pacientes con
endocarditis de válvula protésica porque los abscesos paravalvulares son comunes y las
sombras y las reverberaciones de la prótesis de válvula comprometen el examen (15). En los
casos en que se sospecha un absceso paravalvular con resultados equívocos en la ETE, la TAC
cardíaca puede ser una herramienta útil en el diagnóstico.
La endocarditis infecciosa todavía se asocia con una alta mortalidad y complicaciones. Se han
informado cambios en el perfil epidemiológico y microbiológico de la EI en los últimos 30
años. La EI se observa con mayor frecuencia en grupos de mayor edad con predominio de
pacientes masculinos y una mayor incidencia de EI aguda causada por organismos virulentos
como Staphylococcus aureus, mientras que los organismos gramnegativos se observan en
infecciones nosocomiales y relacionadas con dispositivos (15).
La ecocardiografía para el diagnóstico de EI se basa principalmente en la detección de
vegetación, la evaluación del grado de daño vascular y las anomalías hemodinámicas
resultantes y la observación de complicaciones. La vegetación es un indicador específico para
el diagnóstico de la EI (11). La detección ecográfica de vegetación definitiva a menudo juega un
papel muy importante en el diagnóstico de sospecha de EI. Según análisis estadísticos, la
sensibilidad de detección de vegetación por ecocardiografía transtorácica es del 60% al 75%, y
la sensibilidad de detección de vegetación por ecocardiografía transesofágica es >95% (13). La
ecocardiografía transtorácica puede detectar vegetación de manera rápida y precisa y
determinar con precisión el tamaño, el número y la ubicación de la vegetación.
11
La vegetación del ventrículo izquierdo fue más común en los 87 pacientes diagnosticados de EI
por ecocardiografía transtorácica en el estudio de Yuan XC (se detectó compromiso de la
válvula aórtica y mitral en 37 y 34 pacientes, respectivamente). Los estudios publicados han
demostrado que la frecuencia de infección de la válvula es positivamente proporcional al riesgo
de lesión de la válvula (14). Las válvulas bajo flujo sanguíneo de alta presión están sujetas a la
tensión de cizallamiento más alta y, por lo tanto, se ha observado afectación de la válvula del
corazón izquierdo en la mayoría de los pacientes con EI. Las válvulas mitral y aórtica reciben la
mayor presión arterial y, por lo tanto, son las más susceptibles a la infección, lo que es
consistente con los hallazgos obtenidos en este estudio (15).
Además de la formación de vegetación valvular, el curso de la enfermedad de la EI se acompaña
de otras complicaciones, como rotura de cuerdas tendinosas, prolapso valvular, perforación
valvular y absceso paravalvular. Dos pacientes en este estudio experimentaron
desprendimiento de vegetación que causó embolia arterial periférica. Se ha informado que los
ecos, el tamaño y la actividad de la vegetación pueden usarse como factores independientes
en la predicción de embolia, particularmente para una vegetación de tamaño >10 mm, que se
asocia con la mayor incidencia de embolia. Se pasó por alto el diagnóstico de perforación de
válvula pequeña en 1 paciente en este estudio, lo que podría deberse a la dificultad asociada
con el diagnóstico diferencial entre perforación pequeña, prolapso de válvula e insuficiencia
valvular. La ecocardiografía tiene un valor importante para el diagnóstico de complicaciones.
La ecocardiografía transtorácica todavía tiene algunas limitaciones. La tasa de detección de
vegetación en pacientes con endocarditis infecciosa es muy reducida y se ve afectada por la
obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la deformidad de la pared torácica y la
sombra acústica de una válvula mecánica artificial. Por lo tanto, un médico puede sospechar
que un paciente tiene EI, pero la ecocardiografía transtorácica puede no mostrar anomalías, y
la ecocardiografía transesofágica debe usarse para un paciente que cumpla con estas
condiciones.
DISCUSIÓN
Molloy SF, en el 2018 (23) describe un total de 721 pacientes fueron aleatorizados donde
detalla regímenes terapéuticos estándar de 2 semanas de anfotericina B más flucitosina y la
monoterapia con fluconazol. La mortalidad en los grupos de régimen oral, anfotericina B de 1
semana y anfotericina B de 2 semanas fue del 18,2%, respectivamente, a las 2 semanas y fue
de 35.1%, a las 10 semanas. Como fármaco asociado con anfotericina B, la flucitosina fue
superior al fluconazol (71 muertes [31,1%] frente a 101 muertes [45,0%]; Una semana de
anfotericina B más flucitosina se asoció con la mortalidad más baja a las 10 semanas. Los
efectos secundarios, como la anemia severa, fueron más frecuentes con 2 semanas que con 1
semana de anfotericina B o con el régimen oral. Sin embargo, Hamil 2010 ya ha descrito la
anfotericina B liposómica proporciona una alternativa igualmente eficaz al desoxicolato de
anfotericina B convencional asimismo la anfotericina B liposómica a una dosis de 3 mg/kg/día
se acompaña de significativamente menos efectos adversos, no obstante, son razones de
cambio en esquema terapéuticos debido a la toxicidad sistémica (24) (25).
En relación a las manifestaciones clínicas está establecido que el órgano primario afectado son
los pulmones, pero también se observa infección del sistema nervioso central y otros sistemas
de órganos (26). Sin embargo la enfermedad pulmonar criptocócica es una infección
12
importante y probablemente subregistrada, es imperioso generar nuevas investigaciones en
los ámbitos epidemiológicos, métodos diagnósticos y el tratamiento para garantizar mejor
evolución en los pacientes.
CONCLUSIONES
A pesar de haber sido descrita por primera vez hace más de un siglo, la endocarditis infecciosa
sigue siendo hoy en día una patología de actualidad por su incidencia y la evolución de su perfil
diagnóstico y su manejo. Las características epidemiológicas y microbiológicas de esta
enfermedad infecciosa se han visto modificadas por los cambios demográficos observados en
los países del norte y por la aparición de nuevos factores de riesgo. El manejo de esta patología,
que siempre se asocia a una alta mortalidad, se ha beneficiado de los avances en imagen, las
nuevas técnicas diagnósticas en microbiología y las innovaciones técnicas en cirugía cardiaca.
La ecocardiografía transtorácica puede detectar con rapidez y precisión la vegetación de EI y
sus complicaciones y tiene un valor clínico importante para guiar el tratamiento clínico y
determinar el pronóstico.
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