Tendencias actuales de la
hiperplasia adrenal congénita, una
revisión de la literatura
Current trends in congenital adrenal hyperplasia, a
review of the literature
Christian Manuel Jarro Sánchez
Médico general, Consultorio privado,
dr.christianjarro@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-1135-0538
Andrea Isabel Cisneros Jurado
Médico general, Hospital General Guasmo
Sur, andreacisneros6@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-6302-602X
Romina Madelaine Paredes Sánchez
Médico general, Hospital Matilde Hidalgo
de Procel,
rominaparedes12@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-3290-5475
Adriana Malena Cueva Loaiza
Médico general, Hospital Pediátrico Baca
Ortiz, cuevaadriana94@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-7373-6225
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
Esta obra está bajo una Licencia Creative
Commons
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE ENERO 2022
ACEPTADO: 15 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La hiperplasia suprarrenal congénita es un
grupo de trastornos autosómicos recesivos
que abarcan deficiencias enzimáticas en la
vía de la esteroidogénesis suprarrenal que
conducen a una alteración de la biosíntesis
de cortisol. Según el tipo y la gravedad del
bloqueo de esteroides, los pacientes
pueden tener diversas alteraciones en la
producción de glucocorticoides,
mineralocorticoides y esteroides sexuales
que requieren terapia de reemplazo
hormonal. El objetivo de este estudio es
actualizar los referentes teóricos sobre la
hiperplasia adrenal congénita. Se realizó
una búsqueda sistemática de
investigaciones recientes en bases de datos
de Elsevier, Pubmed y Scielo de articulos
publicados entre el 2010 al 2020 de idioma
inglés y español.
PALABRAS CLAVE: Hiperplasia adrenal,
deficiencia de 21-hidroxilasa, cortisol,
aldosterona
ABSTRACT
Congenital adrenal hyperplasia is a group of
autosomal recessive disorders
encompassing enzyme deficiencies in the
adrenal steroidogenesis pathway that lead
to impaired cortisol biosynthesis.
Depending on the type and severity of
steroid block, patients can have various
alterations in glucocorticoid,
mineralocorticoid, and sex steroid
production that require hormone
replacement therapy. The objective of this
study is to update the theoretical
references on congenital adrenal
hyperplasia. A systematic search of recent
research was carried out in Elsevier,
Pubmed and Scielo databases of articles
published between 2010 and 2020 in
English and Spanish.
2
KEYWORDS: Adrenal hyperplasia, 21-
hydroxylase deficiency, cortisol,
aldosterone.
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia adrenal congénita (HAC) comprende un grupo de trastornos genéticos que
afectan las glándulas suprarrenales (1,2). Aunque es rara, la forma más común es causada por
la deficiencia de esteroide 21-hidroxilasa (21-OHD) y es un trastorno autosómico recesivo de la
esteroidogénesis suprarrenal que resulta de mutaciones en CYP21A2. Hay dos formas de HAC
21-OHD: la clásica, que es grave y la no clásica, que es leve (3). La forma clásica es una afección
potencialmente mortal debido a las deficiencias de cortisol, aldosterona y adrenalina, que
tienen funciones esenciales en varias vías homeostáticas, mientras que los mecanismos
compensatorios dan como resultado la sobreproducción de andrógenos suprarrenales (4).
Es de destacar que la HAC clásica está incluida en los programas de detección neonatal en los
EE. UU. y en más de 50 países y regiones (1). El cribado neonatal indica que la forma clásica es
una enfermedad rara y ocurre en 1 de cada 14.000 a 1 de cada 18.000 nacimientos en todo el
mundo (3). La forma clásica a menudo se subdivide en dos formas según la gravedad de la
enfermedad: la HAC perdedora de sal, asociada con mutaciones de CYP21A2 que eliminan la
actividad enzimática, y la HAC virilizante simple, asociada con mutaciones de CYP21A2 que
retienen < 5% de la actividad enzimática y cierta capacidad para producir aldosterona (4).
En ausencia de un diagnóstico y tratamiento tempranos (ahora posible con los programas de
detección de bebés recién nacidos), los bebés con HSC perdedora de sal experimentan una
crisis suprarrenal potencialmente mortal en las primeras 2 semanas de vida y los individuos con
HSC virilizante simple clásica se presentan como niños pequeños con signos y síntomas de
exceso de andrógenos como vello púbico y aceleración del crecimiento (3,4). La forma no
clásica (leve) se relaciona con mutaciones en CYP21A2 que retienen 20 a 50% de la actividad
enzimática. Esta forma puede ser asintomática y es bastante común, con una prevalencia
estimada en los EE. UU de 1 persona con la forma no clásica por cada 200 personas y una tasa
portadora en varios países europeos de 4,0–7,5% (5). Aunque con algunas variantes
de CYP21A2 se produce una serie de variaciones fenotípicas y de gravedad de la enfermedad.
Esta investigación resume las características principales, evaluación y el manejo de pacientes
con hiperplasia suprarrenal congénita y destaca el rol del equipo interprofesional en el manejo
de esta condición. Además, proporciona al lector conocimientos actuales sobre esta patología
con especial atención a la fisiopatología.
MATERIALES Y MÉTODOS
Como estrategia de búsqueda se identificó literatura relevante en las bases de datos
electrónicas de PubMed, MEDLINE, Elsevier y Scielo. Se utilizaron palabras clave y sinónimos
relacionados que incluyeron: hiperplasia adrenal, congénito, aldosterona, cortisol, deficiencia
de 21-hidroxilasa. Todos los sinónimos se combinaron con el comando booleano AND y se
vincularon con el comando booleano OR. Se identificaron artículos de revistas sin restricción
de idioma y con fecha de publicación del 1 de enero del 2010 al 31 de abril del 2021, excepto
aquellos que son de referencia histórica.
3
RESULTADOS
Definición
En 1865, Luigi De Crecchio, un patólogo italiano, describió el caso de un hombre que, en la
autopsia, se encontró que tenía anatomía interna femenina y glándulas suprarrenales grandes,
lo que representa el primer caso conocido de presunta hiperplasia suprarrenal congénita
(1,2,3). Sin embargo, el tratamiento para la hiperplasia suprarrenal congénita no se introdujo
hasta casi otro siglo cuando se administró cortisona para lo que entonces se conocía como
síndrome adrenogenital.
La hiperplasia suprarrenal congénita es un grupo de siete enfermedades autosómicas recesivas
causadas por mutaciones en genes que codifican enzimas en vías implicadas en la biosíntesis
de cortisol: 21-hidroxilasa (21OH), 11β-hidroxilasa (11βOH), 17α-hidroxilasa (17OH; también
conocida como 17, 20-liasa), 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (3βHSD2), proteína
reguladora aguda esteroidogénica (StAR), enzima de escisión de la cadena lateral del colesterol
(SCC) P450 y oxidorreductasa P450 (POR) (2,3).
Ocurren múltiples desequilibrios hormonales y la hiperplasia suprarrenal congénita se
manifiesta con una variedad de fenotipos clínicos y bioquímicos, con o sin alteraciones en la
producción de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales (4). Se han descrito
formas graves (clásicas) y leves (no clásicas) de hiperplasia suprarrenal congénita. Más del 95%
de los casos de hiperplasia suprarrenal congénita se deben a la deficiencia de 21OH, que se
caracteriza por una producción alterada de cortisol y aldosterona y un exceso de andrógenos
(5).
Etiología
La hiperplasia suprarrenal congénita se debe con mayor frecuencia a mutaciones o deleciones
de CYP21A. Esta mutación produce una deficiencia de 21-hidroxilasa en el 90%-95% de los
casos de hiperplasia suprarrenal. Las mutaciones o deleciones parciales que alteran CYP21A
también son comunes (1,4). La prevalencia estimada es de un caso por cada 60 personas en la
población general, pero aumenta a uno de cada tres en comunidades seleccionadas
genéticamente aisladas con un acervo genético más pequeño. La HAC, que es causada por la
deficiencia de 21-hidroxilasa, se encuentra en todas las poblaciones, mientras que la deficiencia
de 11-beta-hidroxilasa es más común en personas de ascendencia iraní, judía o marroquí (5).
La gravedad de la enfermedad y la presentación fenotípica varían según la ubicación y el
alcance de las mutaciones o deleciones genéticas, lo que da lugar a variaciones alélicas
complejas (3). Por ejemplo, se han identificado casi 300 mutaciones de CYP21A2, lo que hace
que el genotipado de estos individuos sea una tarea engorrosa. Los pacientes con CAH clásica
pueden presentarse como una forma virilizante simple o perdedora de sal y generalmente se
diagnostican en la infancia, mientras que los pacientes con HAC no clásica pueden ser
asintomáticos o presentar una forma más leve de virilización posnatal (2,4).
Epidemiología
En los Estados Unidos, la hiperplasia suprarrenal congénita es más común en los nativos
americanos y los esquimales yupik (2). Entre los blancos, la incidencia es de aproximadamente
1 en 15.000. Dado que todas las formas de CAH tienen un patrón de herencia autosómico
recesivo, ambos sexos se ven igualmente afectados. Sin embargo, debido a la acumulación de
testosterona u hormonas precursoras, la expresión fenotípica puede ser diferente en ambos
4
sexos (3). La CAH suele ser evidente al nacer o poco después debido a los genitales ambiguos,
la virilización temprana o la pérdida de sal. Los casos atípicos pueden reconocerse alrededor
de la pubertad con la presencia de signos virilizantes u oligomenorrea en las mujeres.
Fisiopatología
La corteza suprarrenal es el sitio de la esteroidogénesis y produce tres esteroides importantes:
los glucocorticoides en forma de cortisol, que regulan el metabolismo y la respuesta
inmunitaria del cuerpo; el mineralocorticoide, la aldosterona que modula los electrolitos, la
presión arterial y el volumen vascular y los andrógenos suprarrenales, las hormonas sexuales
que regulan las características sexuales secundarias en las mujeres (1,2,5,6). El colesterol
obtenido de la síntesis endógena o de fuentes dietéticas es el precursor de la síntesis de
esteroides.
La vía para la síntesis de esteroides está mediada por varias enzimas, incluidas la 21-hidroxilasa,
la 11-beta-hidroxilasa y la 17-alfa-hidroxilasa. La 21-hidroxilasa es crucial en el camino que
conduce a la producción de todos los esteroides porque se requiere para la conversión de 17
hidroxiprogesterona (17OHP) en 11-desoxicortisol (el precursor del cortisol) y también para la
conversión de progesterona en 11 desoxicorticosterona (el precursor de aldosterona),
mientras que la 11-beta-hidroxilasa es esencial para la producción de cortisol y el andrógeno,
dehidroepiandrosterona (DHEA) (3,4,5). La deficiencia de cualquiera de estas enzimas afecta la
producción de los principales esteroides que estimulan la acumulación de precursores de
cortisol mediada por corticotropina, lo que provoca un cambio en la patogénesis de los
esteroides hacia la producción de andrógenos (6). El exceso de andrógenos fetales conduce a
varios grados de virilización al nacer.
La HAC está asociado con un gen defectuoso. El defecto genético más común en el 95 % de los
casos está en CYP21A2, que es el gen que codifica la 21-hidroxilasa, que se encuentra en 6p21.3
como parte del complejo del antígeno leucocitario humano (HLA) (2). La ineficiencia producida
por los alelos específicos encontrados en cada paciente introduce variabilidad (4). Los grados
más leves de ineficiencia conducen a efectos excesivos de las hormonas sexuales en la niñez o
la adolescencia. La forma más leve interfiere con la ovulación y la fertilidad en adultos.
Histopatología
Las características histológicas de la hiperplasia suprarrenal congénita incluyen (5,6):
- Hiperplasia de la corteza suprarrenal
- Arquitectura desorganizada de la médula suprarrenal y la corteza
- Depósitos de lipoides que representan ésteres de colesterol que no pudieron ingresar a la
mitocondria para la síntesis de esteroides
- Hipertrofia del aparato yuxtaglomerular cuando hay pérdida de sal
Características clínicas
Los síntomas de la hiperplasia suprarrenal congénita incluyen (5,6):
- Insuficiencia de mineralocorticoides
- Los vómitos debido a la pérdida de sal provocan deshidratación, hipovolemia, shock y
muerte.
- Exceso de andrógenos
- Hombres: vello facial excesivo, pene funcional y de tamaño medio con virilización extrema,
pero sin esperma
5
- Mujeres: genitales ambiguos, irregularidad menstrual, infertilidad por anovulación, clítoris
agrandado y vagina poco profunda
- Vello púbico precoz y crecimiento rápido en la infancia
- Pubertad precoz o ausencia de pubertad
- La subvirilización puede ocurrir en hombres XY, lo que puede causar genitales externos
femeninos. En las mujeres, el hipogonadismo puede causar infantilismo sexual o desarrollo
puberal anormal e infertilidad.
Evaluación y diagnóstico
Los bebés femeninos tendrán genitales ambiguos debido a la exposición a altas
concentraciones de andrógenos en el útero. La hiperplasia suprarrenal congénita debida a la
deficiencia de 21-hidroxilasa es una causa común de genitales ambiguos en niñas
genotípicamente normales (46XX) (1,4,5). Las mujeres menos severamente afectadas pueden
presentar pubarquia temprana. Las mujeres jóvenes pueden presentar oligomenorrea, ovarios
poliquísticos e hirsutismo (síndrome de ovario poliquístico) (6).
La mayoría de los varones no tienen signos de HAC al nacer. Sin embargo, algunos pueden
presentar hiperpigmentación y agrandamiento del pene, mientras que aquellos con
enfermedad perdedora de sal presentan temprano hiponatremia e hipovolemia. Los varones
con enfermedad sin pérdida de sal se presentan más tarde con signos de virilización (7). En
formas raras, los machos están submasculinizados.
Se recomienda un enfoque de dos niveles para el diagnóstico de la enfermedad. La prueba de
detección inicial se realiza midiendo la 17OHP sérica para detectar la deficiencia de 21-
hidroxilasa. Si es positivo, se debe repetir la prueba de 17OHP junto con una medición del panel
de electrolitos séricos. La deficiencia clásica de 21-hidroxilasa provoca niveles sanguíneos de
17 alfa-hidroxiprogesterona superiores a 242 nmol/L (6,7).
Los programas de detección neonatal suelen tener rangos de referencia específicos por peso y
edad gestacional porque se pueden observar niveles altos en neonatos enfermos, estresados
o prematuros sin hiperplasia suprarrenal congénita. Los pacientes que pierden sal pueden
tener niveles más altos de 17 alfa-hidroxiprogesterona que los pacientes que no pierden sal
(1,4,5,6). En los casos leves, es posible que la 17 alfa-hidroxiprogesterona no esté elevada
inicialmente, pero aumentará durante una prueba de estimulación con corticotropina. En
muchos países, los niños son examinados para detectar 21-hidroxilasa al nacer. Esta prueba
detectará niveles elevados de 17-hidroxiprogesterona (7,8). La identificación de pacientes con
niveles altos puede resultar en un tratamiento temprano y una vida relativamente normal.
Una prueba de segundo nivel que usa cromatografía líquida-espectrometría de masas en
tándem permite el diagnóstico de debido a otros defectos enzimáticos como la 11-beta-
hidroxilasa. Los pacientes con resultados no concluyentes pueden necesitar una evaluación
adicional mediante una prueba de estimulación con cosintropina seguida de un perfil
corticosuprarrenal completo (7). Cuando esté indicado, la prueba de estimulación con
cosintropina se debe realizar de 24 a 48 horas después del nacimiento para reducir la incidencia
de resultados falsos positivos y negativos.
Estudios de laboratorio
6
El análisis genético puede ser útil, pero no es necesario si se presentan hallazgos clásicos
clínicos y de laboratorio. En la deficiencia clásica de 21-hidroxilasa, las pruebas de laboratorio
mostrarán (8):
- Hipoglucemia (debido al hipocortisolismo).
- Hiponatremia (debido al hipoaldosteronismo).
- Hiperpotasemia (debido al hipoaldosteronismo).
- 17alfa-hidroxiprogesterona elevada.
Estudios de imagen
A menos que se sospeche hemorragia en las glándulas suprarrenales, no se requieren estudios
de imágenes para evaluar pacientes con hiperplasia adrenal congénita. Sin embargo, en
pacientes con genitales ambiguos, se puede realizar una ecografía pélvica para evaluar otras
anomalías y definir la anatomía del tracto urogenital (9). Los niños con pubertad precoz pueden
beneficiarse de una gammagrafía ósea.
Tratamiento
El tratamiento para la hiperplasia suprarrenal congénita se introdujo en la década de 1950 tras
el descubrimiento de la estructura y función de las hormonas adrenocorticales. Aunque los
grandes avances en biología molecular han delineado los mecanismos esteroidogénicos y la
genética de la patología, el manejo y el tratamiento de esta condición continúan presentando
desafíos (3,6,7). El manejo se complica por una combinación de comorbilidades que surgen de
trastornos hormonales relacionados con la enfermedad y efectos adversos relacionados con el
tratamiento.
Los resultados clínicos pueden incluir crisis suprarrenales potencialmente mortales, alteración
del crecimiento y pubertad temprana, y efectos adversos en la salud metabólica,
cardiovascular, ósea y reproductiva (8). Las formulaciones estándar de glucocorticoides no
logran replicar el ritmo circadiano del cortisol ni controlar la producción eficiente de
andrógenos suprarrenales impulsada por la hormona adrenocorticotrófica. Los andrógenos 11-
oxigenados derivados de las suprarrenales han surgido como nuevos biomarcadores
potenciales para la enfermedad, ya que los biomarcadores tradicionales están sujetos a
variabilidad y no son específicos de las suprarrenales, lo que contribuye a los desafíos de
manejo (9). Se están desarrollando múltiples enfoques de tratamiento alternativos con el
objetivo de adaptar la terapia para mejorar los resultados de los pacientes.
Terapia con glucocorticoides
El manejo clínico tiene como objetivo restablecer los desequilibrios hormonales múltiples en la
HSC clásica reemplazando las hormonas deficientes (cortisol y aldosterona) y controlando la
sobreproducción de andrógenos suprarrenales (8). El pilar del tratamiento es el reemplazo de
glucocorticoides. Las preparaciones de glucocorticoides actualmente disponibles no logran
replicar el ritmo circadiano fisiológico del cortisol; por lo tanto, la supresión adecuada de
andrógenos a menudo requiere dosis superiores a las fisiológicas de la terapia con
glucocorticoides (9,10).
7
Como era de esperar, el control hormonal inadecuado es común, y aproximadamente un tercio
de los pacientes en dos grandes estudios de cohortes de pacientes con la forma clásica tenían
niveles séricos normales de androstenediona, lo que refleja un buen control hormonal
(8). Varias formulaciones orales de glucocorticoides están disponibles para su uso en el
tratamiento clínico de HAC, incluidas las formulaciones de acción corta, intermedia y
prolongada. Actualmente, no se han realizado ensayos directos bien diseñados que comparen
regímenes de glucocorticoides y las prácticas varían internacionalmente (10).
La hidrocortisona es el glucocorticoide preferido en niños debido a su vida media corta y al
hecho de que tiene el efecto supresor del crecimiento más bajo de los glucocorticoides
disponibles. La dosis más baja disponible en tabletas orales de hidrocortisona es de 5 mg
(EE.UU) o 10 mg (Europa o Canadá) (10). La dosis recomendada de hidrocortisona basada en el
área de superficie corporal para neonatos y niños es de 10 a 15 mg/m
2
por día, que
generalmente se administra en tres y, a veces, en cuatro dosis divididas. La dosificación
pediátrica se puede lograr cortando tabletas enteras en secciones, pero las inconsistencias
entre las dosis son inevitables (11).
Terapia con mineralocorticoides
En pacientes con HAC, el reemplazo de mineralocorticoides es otra rama importante del
tratamiento que corrige la deficiencia de aldosterona. Los pacientes con el tipo virilizante
simple clásica tienen una producción mínima de aldosterona, pero los niveles a menudo son
insuficientes para mantener un volumen intravascular normal (1). Alcanzar el balance óptimo
de sodio reduce la ACTH y la vasopresina, disminuyendo así los requisitos de dosis de la terapia
de reemplazo de glucocorticoides. Por lo tanto, la terapia con mineralocorticoides se
recomienda en todos los pacientes con la forma clásica y la mayoría de los adultos no
hipertensos con este tipo de patología se benefician del tratamiento continuado con
fludrocortisona.
En HAC, el acetato de desoxicorticosterona se usó inicialmente en la década de 1950 como
reemplazo de mineralocorticoides con inyecciones intramusculares o como gránulos
subcutáneos de acetato de desoxicorticosterona implantados cada 6 a 12 meses (10). Estos
enfoques parenterales finalmente fueron reemplazados por el único mineralocorticoide
sintético actualmente disponible, la 9α-fludrocortisona. La titulación de la dosis de
mineralocorticoides se basa en la actividad de la renina plasmática o la medición directa de las
concentraciones plasmáticas de renina (con el objetivo de alcanzar el rango normal específico
de la edad), pero también puede incluir el control de electrolitos y mediciones de la presión
arterial, complementado con una revisión de cualquier síntoma que sugiera sal (11).
Dada la resistencia fisiológica a la aldosterona en los riñones de los recién nacidos, los
requerimientos de mineralocorticoides son generalmente más altos en la primera infancia que
en los pacientes mayores. La suplementación de sodio de 1 a 2 g por día (4 mEq/kg por día)
distribuida en la leche materna o fórmula a lo largo del día es comúnmente utilizada (5,8,10). En
los neonatos que reciben dosis altas de fludrocortisona, es posible que no se necesiten
suplementos de sodio, pero la fludrocortisona alta genera riesgo de hipertensión. En el primer
8
año de vida, los riñones en proceso de maduración se vuelven cada vez más sensibles a los
mineralocorticoides, lo que aumenta la retención de sodio y el riesgo de hipertensión (11).
Todos los glucocorticoides (excepto la dexametasona) tienen actividad
mineralocorticoide. Aproximadamente 40 mg de hidrocortisona tienen la potencia
mineralocorticoide de 0,1 mg de fludrocortisona. Además, la fludrocortisona también tiene
cierta actividad glucocorticoide y 0,1 mg de fludrocortisona tiene la potencia glucocorticoide
de 1 mg de hidrocortisona (7,8,11). Los niveles elevados de 17-OHP y progesterona, como se
observa en la HSC mal controlada, ejercen un efecto antimineralocorticoide. Por lo tanto, los
efectos biológicos y la interrelación entre las acciones de los glucocorticoides y
mineralocorticoides y los esteroides suprarrenales deben tenerse en cuenta en el tratamiento
de la enfermedad (12).
DISCUSIÓN
La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) se refiere a un grupo de trastornos genéticos
caracterizados por esteroidogénesis defectuosa debido a la deficiencia de enzimas. La forma
más común de CAH, la deficiencia de 21-hidroxilasa, afecta aproximadamente a 1:15 000
nacidos vivos. Una deficiencia de 21-hidroxilasa da como resultado una deficiencia de
glucocorticoides y un aumento en la secreción de adrenocorticotropina hipofisaria (ACTH), lo
que lleva a un exceso de andrógenos suprarrenales e hiperplasia suprarrenal (1,2,4-8).
En el estudio de adultos con hiperplasia suprarrenal congénita (CaHASE) del Reino Unido, 203
adultos con CAH eran significativamente más bajos y tenían un índice de masa corporal (IMC)
más alto en comparación con los datos de la encuesta de salud. En un estudio sueco, basado
en códigos de enfermedades, 360 adultos con HAC tenían un riesgo aproximadamente cuatro
veces mayor de tener trastornos cardiovasculares y metabólicos que los controles emparejados
(8). En un estudio transversal de los Institutos Nacionales de Salud y de cohorte francesa, la
prevalencia de obesidad fue común, con un rango de 35% a 44%, aunque los dos últimos
estudios no compararon el riesgo metabólico de los pacientes con el de controles sanos (10). En
un estudio multicéntrico europeo, 226 adultos tenían un mayor riesgo de hipertensión,
dislipidemia y enfermedad cardiovascular, pero no de diabetes tipo 2 (11). Un metaanálisis
reciente que incluyó a niños y adultos con HAC demostró que estos pacientes tenían una alta
prevalencia de factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares (8,12).
Las pruebas de detección neonatales basadas en hormonas para la forma clásica comenzaron
en 1977 en Alaska y ahora se implementan en los 50 estados de los Estados Unidos y en más
de 40 países. Según los datos de millones de recién nacidos examinados en todo el mundo, la
HAC clásica ocurre en 1 de cada 10 000 a 1 de cada 20 000 nacidos vivos (5). La forma no clásica
fue identificada por primera vez en 1957 por el bioquímico francés Jacques Decourt y sus
colegas, y dos décadas más tarde, los estudios de familiares de pacientes con HAC clásica
revelaron que algunas personas con HAC bioquímica y genética no clásica son asintomáticas y
no requieren terapia. La forma no clásica es común en todo el mundo, con una prevalencia
estimada que varía de 1 caso por 200 personas a 1 caso por 1000 personas (1,7).
Las terapias de reemplazo de glucocorticoides (GC) y mineralocorticoides (MC) son los pilares
del tratamiento. Según la declaración de consenso pediátrica, el reemplazo recomendado de
GC para niños es con 10-15 mg/m
2
/día de hidrocortisona dividida en 3 dosis diarias. No existe
9
tal consenso para el manejo de adultos. Si un paciente tiene un buen control durante la
adolescencia tomando hidrocortisona, podría continuar con este régimen. Sin embargo, se
puede agregar una cantidad mínima de GC de acción prolongada si no se logra un control
adecuado con hidrocortisona sola. Un metanálisis de la estatura adulta en la forma clásica
encontró que la terapia con mineralocorticoides durante la infancia se asoció con un resultado
de estatura más alta en comparación con aquellos que no recibieron terapia con
mineralocorticoides (13).
Todos los pacientes con HAC clásica deben recibir fludrocortisona en el momento del
diagnóstico y durante los primeros años de vida. Se recomienda el uso de fludrocortisona en la
forma simple virilizante y permite el manejo con dosis menores de GC. Posteriormente, se debe
evaluar individualmente la necesidad de continuar con el tratamiento de MC.
Los regímenes de glucocorticoides utilizados en adultos varían. Un estudio transversal
prospectivo en adultos del Reino Unido de 17 centros (n =203) y un estudio transversal en
EE.UU (n=244) destacan la amplia variación en la práctica clínica (14). Aproximadamente un
tercio de los adultos reciben hidrocortisona y el resto recibe glucocorticoides de acción
prolongada (prednisolona, prednisona, dexametasona o una combinación).
CONCLUSIONES
La hiperplasia adrenal congénita es un grupo de enfermedades raras que pueden provocar una
alta morbilidad y mortalidad si no se diagnostican ni se tratan. La identificación de
biomarcadores suprarrenales alternativos ha proporcionado información sobre el origen y la
síntesis de la producción de esteroides y tiene el potencial de alterar el tratamiento de la
enfermedad. Décadas de progreso en la comprensión de la genética y la fisiopatología de las
diversas formas de hiperplasia adrenal congénita han llevado a una explosión reciente en la
investigación de terapias nuevas y mejoradas que prometen mejorar los resultados de los
pacientes.
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