Utilidad de biomarcadores como
predictores de complicaciones de
ruptura prematura de membranas y
análisis de factores de riesgo
Usefulness of biomarkers as predictors of
complications of premature rupture of membranes
and analysis of risk factors
Licett Mercedes Suárez Lescano
Especialista en Ginecología y Obstetricia,
Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson,
licettsuarezlescano@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-2172-4871
María Mishell Cabezas Bohórquez
Médico general, Centro de Salud
Barragatenal,
mishell_cabezas@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-9962-8898
Mónica Patricia Tingo Gadvay
Médico general, Hospital General Guasmo
Sur, monika.lisa@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-5866-0819
Luz María Poma López
Médico general, Hospital Básico IESS
Ancón, luz17_90@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-1233-0026
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 3. Num. 2 – 2020
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 2 DE MARZO 2022
ACEPTADO: 10 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La ruptura prematura de membranas es
una causa importante de prematuridad y
de morbimortalidad a corto y largo plazo.
La atención prenatal es un tema
importante para los especialistas al tratar
de identificar y reducir las complicaciones y
sus consecuencias fatales para las madres
y el neonato. El objetivo del estudio fue
determinar la utilidad de biomarcadores
como predictores de complicaciones de
ruptura prematura de membranas según
factores de riesgo. Es un estudio analítico,
retrospectivo de corte transversal de todas
las mujeres con embarazo único y RPM
antes de las 37 semanas de gestación
ingresadas en el hospital de la mujer
Alfredo G. Paulson, de Guayaquil, Ecuador
del 1 de enero al 31 de diciembre del 2019.
El grupo de 20-40 años (53%) fue el más
común (media: 19,46 ± 6,38),
predominaron mujeres de raza mestiza
(56%) con unión libre (44%), baja
escolaridad (51%), nulíparas (26%), estado
socioeconómico bajo (60%) y que tuvieron
entre 3-5 control obstétricos (65%). El
parto pretérmino (81%) y la infección
posparto (62%) fueron las complicaciones
más frecuentes. Se encontró asociación
estadística en nivel socio económico bajo
(p=0,0001), IVU (p=0,0001), nivel
socioeconómico bajo (p=0,001),
multiparidad (p=0,002), edad > 35 años
(p=0,01), RPMP previa (p=0,001) y parto
pretérmino previo (p=0,0001). Existe
diferencia estadísticamente significativa
entre el grupo de gestantes con y sin
complicaciones [proteína C reactiva
(p=0,001), procalcitonina (p=0,001), y
glóbulos blancos (p=0,001)]. Se concluye
que los biomarcadores como la proteína C
reactiva, procalcitonina y glóbulos blancos
son excelentes predictores de
2
complicaciones maternas en mujeres con
ruptura de membranas pretérmino.
PALABRAS CLAVE: ruptura prematura de
membranas (PPROM), procalcitonina,
proteína C reactiva y glóbulos blancos.
ABSTRACT
Premature rupture of the membranes is an
important cause of prematurity and short-
and long-term morbidity and mortality.
Prenatal care is an important issue for
specialists as they try to identify and reduce
complications and their fatal consequences
for mothers and the newborn. The
objective of the study was to determine the
usefulness of biomarkers as predictors of
complications of premature rupture of
membranes according to risk factors. This is
an analytical, retrospective, cross-sectional
study of all women with a single pregnancy
and PROM before 37 weeks of gestation
admitted to the Alfredo G. Paulson
Women's Hospital in Guayaquil, Ecuador
from January 1 to December 31, 2017.
2019. The group of 20-40 years (53%) was
the most common (mean: 19.46 ± 6.38),
women of mestizo race (56%) with free
union (44%), low schooling (51 %),
nulliparous (26%), low socioeconomic
status (60%) and who had between 3-5
obstetric controls (65%). Preterm delivery
(81%) and postpartum infection (62%) were
the most frequent complications. Statistical
association was found in low
socioeconomic level (p=0.0001), IVU
(p=0.0001), low socioeconomic level
(p=0.001), multiparity (p=0.002), age > 35
years (p=0 .01), previous PROM (p=0.001)
and previous preterm birth (p=0.0001).
There is a statistically significant difference
between the group of pregnant women
with and without complications [C-reactive
protein (p=0.001), procalcitonin (p=0.001),
and white blood cells (p=0.001)]. It is
concluded that biomarkers such as C-
reactive protein, procalcitonin and white
blood cells are excellent predictors of
maternal complications in women with
preterm rupture of membranes.
KEYWORDS: premature rupture of
membranes (PPROM), procalcitonin, C-
reactive protein and white blood cells.
INTRODUCCIÓN
La ruptura prematura de las membranas pretérmino (RPMP) o antes del trabajo se define como
la ruptura de las membranas fetales antes de las 37 semanas de gestación (1). Este importante
problema obstétrico ocurre en aproximadamente el 3-4% de todos los embarazos y es
directamente antecedente del 40% al 50% de todos los nacimientos pretérmino (2). Es una
afección patológica que provoca el debilitamiento prematuro y la ruptura de las membranas
fetales antes del inicio del trabajo de parto. La etiología es multifactorial e incluye factores
como tabaquismo, bajo nivel socioeconómico, parto pretérmino previo, trastornos del tejido
conectivo, cirugía cervical previa y, lo que es más importante, infección coriodecidual (3).
La ruptura prematura de las membranas en gestaciones menores de 37 semanas sigue siendo
un problema obstétrico significativo que afecta al 3-4% de todos los embarazos y precede del
40% al 50% de todos los nacimientos pretérmino. Surge de vías complejas y multifacéticas (3;
1). Dado que alrededor de 560,000 neonatos nacen prematuramente cada año en los Estados
Unidos (12.0% de todos los nacimientos), esto se correlaciona con aproximadamente 150,000
nacimientos pretérmino espontáneos que se complican por RPMP (2; 4).
3
Si bien hay varias pruebas disponibles para confirmar un diagnóstico de ruptura prematura de
membranas post facto (aglutinación, pruebas de helecho, nitrazina y Amnisure), no hay un
método para predecir confiablemente la RPM (1). Este dilema se debe principalmente al hecho
de que se desconocen las causas precisas o los factores de riesgo y las rutas que resultan en la
ruptura de las membranas fetales. Esto cobra vital importancia al momento de diagnosticar las
complicaciones secundarias a la ruptura, mediante la utilización de biomarcadores que ayuden
en la toma de decisiones. La disponibilidad de biomarcadores que podrían predecir estos
resultados adversos sería útil para guiar el manejo cuando la RPMP ocurre lejos del término. El
conocimiento previo de estos resultados podría aumentar la conciencia y podría llevar a una
decisión de proceder con el parto temprano si el manejo conservador estaba destinado a
fracasar.
Los glóbulos blancos, proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina se encuentran entre los
índices más estudiados para predecir complicaciones infecciosas e inflamatorias en mujeres
con RPM. Sin embargo, cada uno de estos índices tiene resultados y valores predictivos
variables (5). El recuento de glóbulos blancos tiene un valor limitado porque los cambios
fisiológicos causados por el embarazo provocan un aumento de los glóbulos blancos y también
está influenciado por la administración de esteroides (6). La utilidad de la concentración de la
PCR materna está limitada debido al aumento tardío y su correlación con los cambios
fisiológicos del embarazo.
La procalcitonina, como un reactante de fase aguda que se ha utilizado ampliamente como
predictor de infección en varias condiciones. La PCT sérica materna no aumenta durante un
embarazo normal sin complicaciones, manteniendo un nivel medio de 0,01 ng/ml (5). Aunque
varios estudios han investigado su papel en la predicción de corioamnionitis en RPMP, los
resultados son contradictorios. Se ha demostrado que está asociada con el aborto espontáneo
y la sepsis neonatal junto con corioamnionitis con varios valores predictivos entre las mujeres
con RPMP (7). Se requieren estudios complementarios y adicionales para comparar y evaluar
el valor predictivo de la procalcitonina en comparación con otros parámetros como la PCR y los
glóbulos blancos.
Para ser útil clínicamente, los marcadores predictivos de complicaciones perinatales deben
discriminar entre aquellos que tendrán y no tendrán el resultado adverso, y estas diferencias
deben ser evidentes antes de que ocurra el resultado. Por lo tanto, se requieren estudios
complementarios y adicionales para comparar y evaluar el valor predictivo de la procalcitonina
en comparación con otros biomarcadores como la PCR y el conteo de glóbulos blancos en
poblaciones de gestantes que permita encontrar niveles séricos de corte del biomarcador para
cada enfermedad y ajustado a las condiciones sociodemográficas y culturales del país.
El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad de biomarcadores como predictores
de complicaciones de ruptura prematura de membranas según factores de riesgo en pacientes
del hospital de la mujer Alfredo G. Paulson durante el periodo 2019. Se evaluó los niveles de
proteína C reactiva, procalcitonina y niveles de leucocitos maternos durante el manejo
conservador de la ruptura prematura de membranas pretérmino para evaluar su cambio con
la presencia de complicaciones obstétricas, las distribuciones relativas de estos parámetros en
la circulación materna y su valor predictivo para resultados perinatales adversos.
4
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio es no experimental, analítico, retrospectivo y transversal, se ejecutó en el
hospital de la mujer Alfredo G. Paulson, que es una institución de salud de nivel III de atención.
La recolección de la información se realizó 1 de enero al 31 de diciembre del 2019. El universo
está constituido por todas las pacientes con diagnóstico de ruptura prematura de membranas
pretérmino que recibieron atención médica en el hospital de la mujer “Alfredo G. Paulson”
desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2019. La muestra está representada por todos los
pacientes del universo que cumplan con los criterios de inclusión del estudio. La muestra se
dividirá en grupo 1 que estará constituido por las pacientes con RPM y complicaciones; y grupo
2 conformado por las pacientes con RPM sin complicaciones que se convertirá en el grupo de
control.
Para la selección de las pacientes la RPM pretérmino se definió como la ruptura de las
membranas amnióticas antes de las 37 semanas de gestación y antes del inicio del parto. Se
incluyó las pacientes que fueron hospitalizadas con reposo y revisadas para el diagnóstico
temprano de complicaciones obstétricas. El diagnóstico de RPM se confirmó por la presencia
de acumulación vaginal de líquido amniótico y realizando pruebas de helecho y nitrazina
durante un examen con espéculo. Se registraron sus características basales de la población,
incluida la información demográfica, historia obstétrica, valores de parámetros hematológicos
y serológicos, signos clínicos y finalización del embarazo.
Se midió el recuento de procalcitonina, PCR y leucocitos en suero para todas las mujeres el día
de ingreso al hospital y el día anterior a la interrupción del embarazo. Para el presente estudio,
un nivel sérico igual o superior a 2 ng/ml de procalcitonina se considerará aumentado. Para un
diagnóstico definitivo de corioamnionitis, la placenta será enviada para su análisis patológico e
histológico. El criterio para corioamnionitis patológica fue la presencia de neutrófilos en el
corion y amnios.
Las mujeres del estudio se dividieron en dos grupos: las que presentaron complicaciones
obstétricas y las que no. Las mujeres también se agruparon según el tipo de complicación
presentada. Se crearon grupos de acuerdo sí tienen o no una prueba de procalcitonina, PCR o
glóbulos blancos alterados y se compararon entre los grupos. Se compararon los niveles
promedios de procalcitonina, PCR y glóbulos blancos en plasma de las pacientes con RPMP y
del grupo de mujeres gestantes sanas a término como grupo control. En el grupo RPMP, la
presencia o ausencia de corioamnionitis histológica, parto pretérmino, infección neonatal u
otra complicación se utilizaron como referencia para analizar los niveles de los biomarcadores.
Para el análisis documental se emplearon bases de datos y repositorios reconocidos
internacionalmente como Pubmed, Scopus, Scielo y Medline para buscar artículos científicos
sobre biomarcadores en ruptura prematura de membranas complicada, se seleccionarán
artículos publicados desde el 1 de enero del 2015 hasta el 30 de junio del 2020, de revisión
narrativa, metaanálisis y libros de la especialidad, además no se realizará restricción de idioma.
Se excluirán artículos que describan tratamiento. La estrategia de búsqueda se realizó
mediante el empleo de los Medical Subject Headings (MeSH): “pregnancy complications” OR
“infectious” OR “microbiology” OR “diagnosis” OR “chorioamnionitis” OR “biomarkers” OR
5
“predictive value of tests”; y los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) descritos como
palabras clave: ruptura prematura de membrana, procalcitonina, proteína C reactiva y glóbulos
blancos, biomarcadores.
Los criterios de inclusión fueron todas los pacientes con diagnóstico de ruptura prematura de
membranas del hospital de la mujer Alfredo G. Paulson durante el periodo del 1 de enero al 31
de diciembre del 2019, mujeres diagnosticadas con ruptura prematura de membranas
pretérmino (según el último período menstrual y el examen de ultrasonido del primer
trimestre, mujeres con un embarazo único que fueron ingresadas en el centro de estudio,
pacientes con periodo de gestación de 24 a 36 semanas, seguimiento mínimo de 6 meses por
consulta externa y tener expediente clínico completo. Se excluyeron a las pacientes con
antecedentes de cerclaje cervical en el embarazo reciente, separación placentaria, embarazo
múltiple o placenta previa, pacientes con factores de riesgo para el parto pretérmino: diabetes
gestacional, hipertensión gestacional y enfermedad cardíaca., pacientes con un feto con
anormalidades conocidas y mujeres menores de 16 años.
Todos los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales o SPSS
por sus siglas en idioma inglés (Statistical Package for the Social Sciences) versión 24.0 de IBM.
Todos los datos categóricos se presentaron en forma de frecuencia o porcentaje, mientras que
para los datos cuantitativos se emplearon medidas de tendencia central/dispersión como
promedio y la desviación estándar. Se utilizó la prueba T Student para muestras independientes
para comparar los datos entre dos grupos, cuando sean variables numéricas.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)
de cada prueba se calculó en relación con el diagnóstico obtenido de la histología placentaria
o ecografía, que se considera el estándar de oro para el diagnóstico. El coeficiente κ se utilizará
para comparar el valor predictivo de glóbulos blancos, PCR y procalcitonina. Se graficó la curva
característica del operador receptor (ROC) para cada factor y se estimó el área bajo la curva
(ABC). Se tomó un valor del ABC de 1 para indicar una prueba perfecta, un valor de más de >
0.9 para indicar una alta precisión y un valor de 0.7-0.9 para indicar una precisión moderada.
Se tomaron valores inferiores a 0.7 para indicar baja precisión. Además, un valor de p < 0,05 se
considerará estadísticamente significativa.
La concordancia de diagnóstico entre los diferentes biomarcadores con los distintos tipos de
complicaciones se determinó con el índice Kappa de Cohen, cuya interpretación se realizó en
base a los siguientes criterios:
- Ínfima concordancia: 0,000-0,20
- Escasa concordancia: 0,20-0,40
- Moderada concordancia: 0,40-0,60
- Buena concordancia: 0,60-0,80
- Muy buena concordancia: 0,80-1,00
RESULTADOS
Los resultados reportan un promedio de edad de 19,46 años con variabilidad de ± 6,38 (DE), el
grupo etario de 20-40 años fue el predominante con el 53% del total. Las mujeres de raza
mestiza (56%) con unión libre (44%) fueron las más comunes (Tabla 1).
Tabla 1. Características basales de la población
Características basales
Frecuencia
Porcentaje
6
Grupos de edades
Media: 19,462
DE: ± 6,382
10-15 años
10
23%
16-19 años
8
19%
20-40 años
23
53%
41-50 años
2
5%
Raza
Mestiza
24
56%
Blanca
11
26%
Negra
8
19%
Estado civil
Soltera
14
33%
Unión libre
19
44%
Casada
10
23%
Total
43
100%
Fuente: Historia clínica
De las 43 mujeres con ruptura prematura de membranas pretérmino que participaron en el
estudio, el 51% tenían baja escolaridad (educación primaria), con un bajo índice de estudios
superior (9%). Las gestantes nulíparas (26%), con estado socioeconómico bajo (60%) y que
tuvieron entre 3-5 control obstétricos predominaron en el estudio (Tabla 2).
Tabla 2. Características basales de la población
Características basales
Frecuencia
Porcentaje
Escolaridad
Ninguna
10
23%
Primaria
22
51%
Secundaria
7
16%
Superior
4
9%
Estado socioeconómico
$ 250-400
26
60%
$ 401-800
12
28%
> $ 800
5
12%
Controles obstétricos
< 3
11
26%
3 a 5
28
65%
> 5
4
9%
Paridad
Nulípara
11
26%
Primípara
5
12%
Secundípara
9
21%
Multípara
18
42%
Total
43
100%
Fuente: Historia clínica
7
De las 43 mujeres con ruptura prematura de membranas pretérmino que participaron en el
estudio, el 49% presentó complicaciones obstétricas en general, de las cuales las más comunes
fueron el parto pretérmino (81%) y la infección posparto (62%) (Tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones en gestantes con ruptura prematura de membrana
Complicaciones
Frecuencia
Porcentaje
Presencia
21
49%
Ausencia
22
51%
Total
43
100%
Tipo de complicaciones
Frecuencia
Porcentaje
Parto pretérmino
17
81%
Infección postparto
13
62%
Corioamnionitis
10
48%
Desprendimiento prematuro placenta
8
38%
Fuente: Historia clínica
Los factores de riesgo más frecuentes de complicaciones obstétricas en gestantes con ruptura
prematura de membrana pretérmino fueron el nivel de estudio bajo (74%), infección de vías
urinarias (63%) y el nivel socioeconómico bajo (49%). Las siguientes variables presentaron
asociación estadísticamente significativa con la presencia de complicaciones: nivel de estudio
bajo (p=0,0001), IVU (p=0,0001), nivel socioeconómico bajo (p=0,001), multiparidad (p=0,002),
edad > 35 años (p=0,01), RPMP previa (p=0,001) y parto pretérmino previo (p=0,0001). Para el
análisis de riesgo se realizó la comparación del grupo de gestantes que presentaron
complicaciones versus el grupo de gestantes sin complicaciones obstétricas, para lo cual se
procedió a dicotomizar las variables para un mejor manejo estadístico, obteniendo los
siguientes resultados (Tabla 4):
La variable nivel de estudio bajo (32/74%) que se asoció significativamente con la presencia de
complicaciones (p=0,0001), aumenta 6 veces el riesgo de desarrollar complicaciones
obstétricas (OR: 6,932 IC 95%: 2,550-14,729) en comparación con el grupo de gestantes no
complicadas. La variable infección de vías urinarias (27/63%) que se asoció significativamente
con la presencia de complicaciones (p=0,0001), aumenta 4 veces el riesgo de desarrollar
complicaciones obstétricas (OR: 4,027 IC 95%: 1,916-10,338) en comparación con el grupo de
gestantes no complicadas.
La variable nivel socioeconómico bajo (21/49%) que se asoció significativamente con la
presencia de complicaciones (p=0,001), aumenta 2 veces el riesgo de desarrollar
complicaciones obstétricas (OR: 2,513 IC 95%: 1,093-8,751) en comparación con el grupo de
gestantes no complicadas. La variable multiparidad (18/42%) que se asoció significativamente
con la presencia de complicaciones (p=0,002), aumenta 3 veces el riesgo de desarrollar
complicaciones obstétricas (OR:3,877 IC 95%: 2,109-11,674) en comparación con el grupo de
gestantes no complicadas. La variable edad > 35 años (15/35%) que se asoció
significativamente con la presencia de complicaciones (p=0,01), aumenta 2 veces el riesgo de
desarrollar complicaciones obstétricas (OR: 2,662 IC 95%: 2,001-9,433) en comparación con el
grupo de gestantes no complicadas.
La variable RPMP previa (11/26%) que se asoció significativamente con la presencia de
complicaciones (p=0,001), aumenta 3 veces el riesgo de desarrollar complicaciones obstétricas
8
(OR: 3,745 IC 95%: 1,988-10,612) en comparación con el grupo de gestantes no complicadas.
La variable parto pretérmino previo (9/21%) que se asoció significativamente con la presencia
de complicaciones (p=0,0001), aumenta 4 veces el riesgo de desarrollar complicaciones
obstétricas (OR: 4,001 IC 95%: 2,745-12,619) en comparación con el grupo de gestantes no
complicadas.
No se asociaron a riesgo de complicaciones obstétricas en gestantes con ruptura prematura de
membranas pretérmino las siguientes variables: vaginosis bacteriana (p=0,32), nuliparidad
(p=0,5) bajo peso materno (p=0,1), raza negra (p=0,1), incompetencia cervical (p=0,2) y el
antecedente de cerclaje de cérvix (p=0,1).
Tabla 4. Factores de riesgo de complicaciones en gestantes con ruptura prematura de
membrana
Tipo de factores de riesgo
f
%
(p)
Odd ratio
Nivel de estudio bajo
32
74%
0,0001
6,932 IC 95%: 2,550-14,729
IVU
27
63%
0,0001
4,027 IC 95%: 1,916-10,338
Nivel socioeconómico
bajo
21
49%
0,001
2,513 IC 95%: 1,093-8,751
Multiparidad
18
42%
0,002
3,877 IC 95%: 2,109-11,674
Edad > 35 años
15
35%
0,01
2,662 IC 95%: 2,001-9,433
Vaginosis bacteriana
12
28%
0,32
N/S
Nuliparidad
11
26%
0,5
N/S
RPMP previa
11
26%
0,001
3,745 IC 95%: 1,988-10,612
Bajo peso
10
23%
0,1
N/S
Parto pretérmino previo
9
21%
0,0001
4,011 IC 95%: 2,745-12,619
Raza negra
8
19%
0,1
N/S
Incompetencia cervical
5
12%
0,2
N/S
Cerclaje cérvix
3
7%
0,1
N/S
Fuente: Historia clínica
Se realizó la comparación de los valores promedios de cada biomarcador en el grupo de
gestantes con complicaciones y sin complicaciones obstétricas mediante la prueba T-student,
evidenciando que el grupo complicaciones presentaba promedios significativamente más
elevados de PCR (6,18), PCT (0,82) y GB (12.342,86) que el grupo sin complicaciones: PCR (2,76),
PCT (0,40) y GB (8.657,32), demostrando que la elevación de estos parámetros en las gestantes
determinan un impacto negativo sobre los resultados obstétricos, ya que existe una diferencia
considerable entre ambos grupos (p < 0,05) (Tabla 5).
Se encontró diferencia estadísticamente significativa de cada biomarcador cuando se realizó el
análisis estadístico con la prueba T-student entre ambos grupos de gestantes: proteína C
reactiva (p=0,001), procalcitonina (p=0,001), y glóbulos blancos (p=0,001). Por lo tanto, se
comprueba la hipótesis de la investigación que establece que “Los biomarcadores como la
proteína C reactiva, procalcitonina y glóbulos blancos son predictores de complicaciones
maternas en mujeres con ruptura de membranas pretérmino”, ya que la probabilidad obtenida
del valor p fue < 0,05 cuando se compararon los valores promedios del grupo de complicaciones
y sin complicaciones.
9
Tabla 5. Valor promedio de biomarcadores en gestantes con ruptura prematura de
membranas y complicaciones
Biomarcador
Complicaciones
Sin complicaciones
p-valor
Proteína C reactiva (PCR)
6,18
2,76
0,001
Procalcitonina (PCT)
0,82
0,4
0,001
Glóbulos blancos (GB)
12342,86
8657,32
0,0001
Fuente: Historia clínica
Cuando se realizó el análisis estadístico de los biomarcadores con cada una de las
complicaciones encontradas, se demostró que existe asociación significativa con valores de p
inferiores al nivel de significancia empleado en el estudio (p < 0,05). El análisis de los
biomarcadores en los grupos parto pretérmino y sin parto pretérmino demostró diferencia
estadísticamente significativa: PCR (p=0,001), PCT (p=0,001) y GB (p=0,0001). El análisis de los
biomarcadores en los grupos infección posparto y sin infección posparto demostró diferencia
estadísticamente significativa: PCR (p=0,0001), PCT (p=0,001) y GB (p=0,0001).
El análisis de los biomarcadores en los grupos corioamnionitis y sin corioamnionitis demostró
diferencia estadísticamente significativa: PCR (p=0,001), PCT (p=0,0001) y GB (p=0,0001). El
análisis de los biomarcadores en los grupos desprendimiento prematuro de membranas y sin
desprendimiento prematuro de membranas demostró diferencia estadísticamente
significativa: PCR (p=0,0001), PCT (p=0,0001) y GB (p=0,001) (Tabla 6).
Tabla 6. Análisis comparativo del promedio de biomarcadores según las complicaciones
Biomarcador
Valor promedio
p-valor
Parto pretérmino
(n=17)
Sin parto
pretérmino (n=26)
PCR
5,89
2,56
0,001
PCT
0,66
0,41
0,001
GB
11,741
8,553
0,0001
Infección postparto
(n=13)
Sin infección
postparto (n=30)
PCR
8,991
2,88
0,0001
PCT
0,88
0,49
0,001
GB
15,432
8,034
0,0001
Corioamnionitis
(n=10)
Sin corioamnionitis
(n= 33)
PCR
7,458
2,051
0,001
PCT
0,71
0,38
0,0001
GB
13,904
8,116
0,0001
DPP (n=8)
Sin DPP (n=35)
PCR
5,42
1,89
0,0001
PCT
0,74
0,35
0,0001
GB
11,385
6,099
0,001
Fuente: Historia clínica
10
La exactitud diagnóstica de cada biomarcador para predecir complicaciones fue evaluada con
la determinación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor
predictivo negativo (VPN) y el área bajo la curva ROC (ABC) (Tabla 7).
Para la predicción de infección posparto (IPP), la PCR obtuvo una sensibilidad del 86,20% y
especificidad del 81,80%. Esto significa que de cada 100 pacientes que dieron resultado positivo
con el patrón de oro, la PCR detectó también como positivo (riesgo de IPP) al 86,20% y que de
cada 100 pruebas que salieron negativas con el patrón de oro, la PCR detectó como negativas
al 81,80%. El valor predictivo positivo de la PCR fue del 82,40%, que significa que de cada 100
pacientes que la PCR
predijo infección posparto, el 82,40% realmente presento IPP. El valor
predictivo negativo obtenido fue del 85,50%, es decir que de cada 100 pruebas que salieron
negativas con PCR, realmente negativas fueron el 85,50%.
Para la predicción de infección posparto, la PCT obtuvo una sensibilidad del 85,70% y
especificidad del 88,40%. Esto significa que de cada 100 pacientes que dieron resultado positivo
con el patrón de oro, la PCT detectó también como positivo (riesgo de IPP) al 85,70% y que de
cada 100 pruebas que salieron negativas con el patrón de oro, la PCT detectó como negativas
al 88,40%. El valor predictivo positivo de la PCT fue del 89,60%, que significa que de cada 100
pacientes que la PCT predijo infección posparto, el 89,60% realmente presento IPP. El valor
predictivo negativo obtenido fue del 90,10%, es decir que de cada 100 pruebas que salieron
negativas con PCR, realmente negativas fueron el 90,10%.
Para la predicción de infección posparto, los GB obtuvieron una sensibilidad del 89,60% y
especificidad del 90,90%. Esto significa que de cada 100 pacientes que dieron resultado positivo
con el patrón de oro, la PCT detectó también como positivo (riesgo de IPP) al 89,60% y que de
cada 100 pruebas que salieron negativas con el patrón de oro, la PCT detectó como negativas
al 90,90%. El valor predictivo positivo de los GB fue del 92,60%, que significa que de cada 100
pacientes que los GB predijeron infección posparto, el 92,60% realmente presento IPP. El valor
predictivo negativo obtenido fue del 94,90%, es decir que de cada 100 pruebas que salieron
negativas con PCR, realmente negativas fueron el 94,90%.
Similares resultados, se obtuvieron en el análisis estadístico de los biomarcadores con la
variable corioamnionitis: PCR (sensibilidad 89,90%; especificidad 92,90%; VPP 94,10%; VPN
91,70%), PCT (sensibilidad 88,10%; especificidad 89,50%; VPP 90,20%; VPN 92,60%) y GB
(sensibilidad 86,50%; especificidad 88,30%; VPP 95,40%; VPN 94,90%). Los resultados
demostraron que la capacidad predictiva de los biomarcadores para detectar parto pretérmino
y desprendimiento prematuro de membranas es moderadamente buena (capacidad predictiva
> 80%).
El área bajo la curva ROC (ABC-ROC) se empleó para medir el rendimiento diagnóstico general
y determinar la capacidad para discriminar entre sujetos con y sin complicaciones en particular.
Los resultados demostraron mejores ABC cuando se analizaron los biomarcadores en gestantes
que se complicaron con infección postparto (PCR=0,804; PCT=0,822 y GB=0,805) y
corioamnionitis (PCR=0,827; PCT=0,812 y GB=0,866), considerándose pruebas
moderadamente buenas para discriminar pacientes con alto y bajo riesgo de las complicaciones
antes mencionadas. Se obtuvieron resultados levemente aceptables para predecir
complicaciones en gestantes con parto pretérmino (PCR=0,723; PCT=0,782 y GB=0,794) y
desprendimiento prematuro de membranas (PCR=0,648; PCT=0,795 y GB=0,757).
11
Tabla 7. Capacidad predicitiva de los biomarcadores según el tipo de complicaciones
Complicación/
Biomarcador
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
ABC
Parto pretérmino
PCR
76,20%
80,00%
83,40%
85,80%
0,723
PCT
82,80%
84,70%
87,60%
88,30%
0,782
GB
84,90%
86,20%
89,80%
90,0%
0,794
Infección posparto
PCR
86,20%
81,80%
82,40%
85,50%
0,804
PCT
85,70%
88,40%
89,60%
90,10%
0,822
GB
89,60%
90,90%
92,60%
94,80%
0,805
Corioamnionitis
PCR
89,90%
92,90%
94,10%
91,70%
0,827
PCT
88,10%
89,50%
90,20%
92,60%
0,812
GB
86,50%
88,30%
95,40%
94,90%
0,866
Desprendimiento prematuro de placenta
PCR
74,80%
78,40%
81,60%
84,80%
0,648
PCT
82,70%
80,10%
83,90%
82,10%
0,795
GB
86,30%
84,50%
86,80%
89,50%
0,757
Fuente: Historia clínica
El empleó el índice Kappa de Cohen (IKC) para establecer el grado de concordancia diagnóstica
de los diferentes biomarcadores. Cuando se analizó la variable parto pretérmino el IKC fue de
0,79 para la PCR, 0,87 para la PCT y de 0,88 para los GB, que significa buena y muy buena
concordancia de los biomarcadores. Cuando se analizó la variable infección postparto el IKC
fue de 0,81 para la PCR, 0,92 para la PCT y de 0,89 para los GB, que significa muy buena
concordancia de los biomarcadores. De igual manera, la PCR, PCT y los GB proporcionaron muy
buena concordancia diagnóstica en casos de corioamnionitis (IKC > 0,90). En el grupo con DPP,
los tres biomarcadores presentaron buena concordancia (PCR=0,69; PCT=0,76; GB=0,80).
Tabla 8. Grado de concordancia diagnóstica de los biomarcadores según el tipo de
complicaciones
Complicación/Biomarcador
Índice Kappa
de Cohen
(p)
Parto pretérmino (n=21)
Proteína C reactiva
0,79
0,001
Procalcitonina
0,87
0,001
Glóbulos blancos
0,88
0,0001
Infección posparto (n=17)
Proteína C reactiva
0,81
0,001
Procalcitonina
0,92
0,0001
Glóbulos blancos
0,89
0,0001
12
Corioamnionitis (n=10)
Proteína C reactiva
0,94
0,001
Procalcitonina
0,97
0,001
Glóbulos blancos
0,91
0,0001
Desprendimiento prematuro de placenta (n=8)
Proteína C reactiva
0,69
0,001
Procalcitonina
0,76
0,0001
Glóbulos blancos
0,80
0,0001
Fuente: Historia clínica
DISCUSIÓN
La predicción y el diagnóstico temprano de complicaciones obstétricas en mujeres con RPMP
es un tema controvertido, pero tiene un alto valor clínico para prevenir complicaciones
maternas y fetales. En el presente estudio, se investigó el valor de la proteína C reactiva,
procalcitonina y glóbulos blancos en la predicción de parto pretérmino, infección posparto,
corioamnionitis y desprendimiento prematuro de membranas.
Esta investigación reporta predominio de gestantes con RPMP entre los 20-40 años de edad
(53%), con una media de 19,4 (± 6,38), siendo las mujeres de raza mestiza (56%), unión libre
(44%), con baja escolaridad (51%) y de estado socioeconómico bajo (60%) el grupo
característico. Bakar et al, reporta una media de edad de 20,1 años, lo cual es similar al
resultado reportado, de igual manera Stepan et al, reporta una edad promedio de afectación
de 18,5 ± 3,48 años, demostrado que las mujeres adultas jóvenes son el grupo poblacional más
afectado con RPM. Solo un estudio, reporta un resultado diferente de edad promedio de 35,8
años desarrollado por Yagur Y en el año 2019.
Los estudios de Asadi et al y Oludag et al también reportan a la raza mestiza con el 62% y 52%
como la más común entre las gestantes con RPMP, mientras que en los resultados de Stepan
et al predominaron mujeres de raza blanca. Los estudios de Yagur (2019) y Bakar et al (2019)
coinciden con los resultados de este estudio, demostrando un predominio en mujeres con baja
escolaridad (66%) y baja condición socioeconómica (45%). Esto recalca la importancia de las
características sociodemográficas de una población como factores de riesgo atribuibles para
ruptura prematura de membranas y complicaciones subsecuentes.
El análisis de estimación de riesgo y de intensidad de asociación de las variables
sociodemográficas y clínicas de la población, permitió demostrar la existencia de asociación
estadísticamente significativa con la presencia de complicaciones de: nivel de estudio bajo
(p=0,0001), IVU (p=0,0001), nivel socioeconómico bajo (p=0,001), multiparidad (p=0,002), edad
> 35 años (p=0,01), RPMP previa (p=0,001) y parto pretérmino previo (p=0,0001). Estos
resultados coinciden con los reportados por Asadi et al (45% y 22%), Oludag et al (33% y 28%)
y Yagur Y (26% y 41%) que reportan la pobreza y el analfabetismo como factores agravantes en
RPMP con valores de (p) inferiores al nivel de significancia estadística (< 5%).
La tasa de complicaciones obstétricas en gestantes con RPMP fue del 49%, resultado acorde a
las tasas de 25-50% reportadas en la literatura mundial, como es demostrado en estudios de
Asadi et al (45,3%), Oludag et al (29%) y Yagur Y (31%). El presente estudio reportó el parto
pretérmino (81%) y la infección posparto (62%) como las complicaciones más frecuentes en la
población analizada. Otros estudios reportan el PP y la IPP como complicaciones comunes en
13
mujeres con RPMP, pero en menor frecuencia que las reportadas en esta investigación [Asadi
et al (35%); Oludag et al (22%) y Yagur Y (45%)]. La variabilidad se debe al efecto del tamaño
de la muestra, que en este estudio es menor (n=43) que en los estudios mencionados
anteriormente (n=304; n=198; n=258), lo cual no refleja totalmente la realidad de las
patologías.
Se encontró que los niveles séricos maternos de PCR, PCT y GB antes de la interrupción del
embarazo son la prueba más precisa para el diagnóstico de infección posparto y
corioamnionitis entre las mujeres con RPMP (p < 0,05), mientras que para desprendimiento
prematuro de membranas la PCR tiene menor precisión diagnóstica (S: 74,80%, E: 78,40%), en
comparación con la PCT (S: 82,70%); E: 80,10%) y los GB (S: 86,30%; E: 84,50%). Asadi et al,
coincide con estos resultados, quien expuso, que las gestantes con corioamnionitis tenían
niveles de PCR, PCT y GB significativamente más altos tanto al ingreso (p=0.004) como antes
de la interrupción del embarazo (p < 0.001) y con valores de sensibilidad y especificidad > 90%.
En general, todos los biomarcadores analizados presentaron valores > 70% en las pruebas de
exactitud diagnóstica, lo cual indica que son predictores levemente precisos de parto
pretérmino y desprendimiento prematuro de placenta y predictores moderadamente precisos
para infección postparto y corioamnionitis entre las mujeres con RPM. Los resultados son
consistentes con los de Stepan et al (S: 92%, E: 89%) y Bakar et al (S: 95% y E: 90%), que
reportaron altos valores de sensibilidad y especificidad en cada uno de los biomarcadores en
pacientes con infección posparto y corioamnionitis.
Los marcadores inflamatorios como PCR, PCT y GB en suero materno se han informado como
los factores de diagnóstico potentes, en condiciones que generen una respuesta aguda. La
respuesta inflamatoria varía según la causa de la enfermedad. Por ejemplo, el recuento de
leucocitos se usa para la evaluación de infecciones microbianas, mientras que la PCR y la PCT
se usan solo como marcadores de inflamación, que pueden no ser de naturaleza microbiana.
Sin embargo, la evaluación continua de la cinética de los glóbulos blancos es importante para
la toma de decisiones sobre el tipo de diagnóstico y tratamiento. Los presentes resultados
sugirieron que la PCR y la PCT son marcadores más útiles que los glóbulos blancos en casos
susceptibles a corioamnionitis (tienen mayor sensibilidad, especificidad, VPP y VPN).
Esta investigación sugiere que la PCR materna es un índice apropiado para predecir
corioamnionitis aguda y un mejor predictor que el recuento de GB y PCT. Claramente, tanto la
PCR como el recuento de leucocitos aumentan en condiciones inflamatorias inespecíficas; sin
embargo, los resultados indicaron que la PCR podría ser un predictor más específico para el
diagnóstico clínico diferencial de corioamnionitis en comparación con el recuento de
leucocitos.
Los niveles séricos de PCR aumentan entre 4 y 6 horas después del inicio de la inflamación y
tienen una vida media de 19 horas (14). En comparación con la PCR, la procalcitonina tiene una
mejor especificación inductiva y de vida media: en otras palabras, aumenta más rápidamente
y vuelve al rango normal más rápidamente; sin embargo, la procalcitonina debe medirse
mediante inmunoensayo, lo que dificulta su evaluación (2). Estudios anteriores se han centrado
en el uso de PCR y procalcitonina como elementos de respuesta inflamatoria, especialmente
en infecciones bacterianas y la procalcitonina se considera un mejor marcador de infección
bacteriana en comparación con PCR. De hecho, la PCR aumenta tanto en enfermedades
14
infecciosas (virales y bacterianas) como no infecciosas, mientras que la procalcitonina se
considera un predictor más específico de infección bacteriana (15).
Hubo algunas limitaciones en el presente estudio, incluida la falta de cooperación del
departamento de obstétrica en el envío de la placenta para estudios patológicos, lo que resultó
en un tamaño de muestra más pequeño para corioamnionitis diagnosticada patológicamente.
Además, de registros clínicos con información insuficiente en las evoluciones diarias, lo cual
conllevo a un mayor tiempo de trabajo de campo para extraer toda la información de
importancia disponible.
CONCLUSIONES
Las características más importantes de las gestantes con ruptura prematura de membranas del
hospital de la mujer Alfredo G. Paulson durante el periodo 2019, incluyen mujeres de 20-40
años, de raza mestiza con unión libre, baja escolaridad, nulíparas, estado socioeconómico bajo
y con 3-5 control obstétricos en general.
El parto pretérmino y la infección posparto fueron las complicaciones más frecuentes. Se
encontró asociación estadística en nivel socio económico bajo, infecciones de vías urinarias,
nivel socioeconómico bajo, multiparidad, edad > 35 años, RPMP previa y parto pretérmino
previo con la presencia de complicaciones. El nivel de estudio bajo aumenta 6 veces el riesgo
de desarrollar complicaciones obstétricas en comparación con el grupo de gestantes no
complicadas. La infección de vías urinarias aumenta 4 veces el riesgo de desarrollar
complicaciones obstétricas en comparación con el grupo de gestantes no complicadas.
El nivel socioeconómico bajo aumenta 2 veces el riesgo de desarrollar complicaciones
obstétricas y la multiparidad aumenta 3 veces el riesgo de desarrollar complicaciones
obstétricas en comparación con el grupo de gestantes no complicadas. La edad > 35 años
aumenta 2 veces el riesgo de desarrollar complicaciones, la RPMP previa aumenta 3 veces el
riesgo de desarrollar complicaciones y el parto pretérmino previo aumenta 4 veces el riesgo de
desarrollar complicaciones obstétricas en comparación con el grupo de gestantes no
complicadas.
Existe diferencia estadísticamente significativa de los niveles séricos de proteína C reactiva,
procalcitonina, y glóbulos blancos entre el grupo de gestantes con y sin complicaciones, lo cual
indica que la presencia de complicaciones obstétricas produce un impacto negativo sobre la
concentración sérica de los biomarcadores.
Los resultados demostraron que la capacidad predictiva de la proteína C reactiva,
procalcitonina y glóbulos rojos para detectar infección posparto, corioamnionitis, parto
pretérmino y desprendimiento prematuro de membranas es moderadamente buena, ya que
tienen valores moderadamente altos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo.
El rendimiento diagnóstico y la capacidad para discriminar entre sujetos con y sin infección
posparto y corioamnionitis de la PCR, PCT y GB, es moderadamente bueno, ya que el área bajo
la curva de estos biomarcadores es cercana al punto de la discriminación perfecta.
El rendimiento diagnóstico y la capacidad para discriminar entre sujetos con y sin parto
pretérmino y desprendimiento prematura de membranas de la PCR, PCT y GB, es levemente
aceptable, ya que el área bajo la curva de estos biomarcadores esta lejana al punto de la
discriminación perfecta. Existe muy buena concordancia diagnóstica de la proteína C reactiva,
15
procalcitonina y glóbulos blancos en gestantes con ruptura prematura de membranas con
parto pretérmino, infección posparto, corioamnionitis y desprendimiento prematuro de
membrana.
REFERENCIAS
1. Alfirevic Z. (2017). Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. doi:
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008991.pub3. .
2. Asadi N. (2019). Predictive value of procalcitonin, C-reactive protein, and white blood cells
for chorioamnionitis among women with preterm premature rupture of membranes. Int J
Gynaecol Obstet. Vol. }147(1):83-88. doi:10.1002/ijgo.12907.
3. Azria E. (2018). Prise en charge anténatale en cas de rupture prématurée des membranes
avant la viabilité fœtale. RPC Rupture prématurée des membranes avant terme CNGOF.
Gynecol Obstet Fertil Senol. Vol. 46(12):1076-1088. doi:10.1016/j.gofs.2018.10.023.
4. Bakar et al. (2019). Maternal serum procalcitonin levels in prediction of chorioamnionitis in
women with preterm premature rupture of membranas. Arch Med Sci DOI:
https://doi.org/10.5114/aoms.2019.86191.
5. Bendix J. (2015). Expectant management of PPROM and major complications before
planned delivery: a retrospective cohort study. J Obstet Gynaecol. Vol. 35:570–7.
http://dx.doi.org/10.3109/ 01443615.2014.987114. .
6. Dayal S. (2020). Ruptura prematura de membranas. [Actualizado el 16 de diciembre de
2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ene.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/.
7. Etyang A. (2020). Maternal inflammatory markers for chorioamnionitis in preterm
prelabour rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test
accuracy studies. Syst Rev. Vol. 9(1):141. doi:10.1186/s13643-020-01389-4.
8. Heng Y. (2015). Human cervicovaginal fluid biomarkers to predict term and preterm labor.
Front Physiol. Vol. 6:151. doi:10.3389/fphys.2015.00151.
9. Hosny A. (2020). Risk factors associated with preterm labor, with special emphasis on
preterm premature rupture of membranes and severe preterm labor. J Chin Med Assoc.
Vol. 83(3):280-287. doi:10.1097/JCMA.0000000000000243.
10. Liong et al. (2015). New biomarkers for the prediction of spontaneous preterm labour in
symptomatic pregnant women: a comparison with fetal fibronectin. BJOG. Vol. 122(3):370-
379. doi:10.1111/1471-0528.12993.
11. Mercer et al. (2015). The antibiotic treatment of PPROM study: systemic maternal and fetal
markers and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. Vol. 206(2):145.e1-145.e1459.
doi:10.1016/j.ajog.2011.08.028.
12. Musilova et al. (2017). Maternal serum C-reactive protein concentration and intra-amniotic
inflammation in women with preterm prelabor rupture of membranes. PLoS One. Vol.
12(8):e0182731. doi: 10.1371 / journal.pone.0182731 .
13. Musilova et al. (2017). Maternal white blood cell count cannot identify the presence of
microbial invasion of the amniotic cavity or intra-amniotic inflammation in women with
preterm prelabor rupture of membranes. PLoS One. Vol. 12(12): e0189394. doi: 10.1371 /
journal.pone.0189.
16
14. Oludag T. (2015). Value of maternal procalcitonin levels for predicting subclinical intra-
amniotic infection in preterm premature rupture of membranes. J Obstet Gynaecol Res.
Vol. 40(4):954-960. doi:10.1111/jog.12273.
15. Schmitz et al. (2018). Rupture prématurée des membranes avant terme : recommandations
pour la pratique clinique du CNGOF — Texte court. Gynecol Obstet Fertil Senol. Vol.
46(12):998-1003. doi:10.1016/j.gofs.2018.10.016.
16. Stepan M. (2016). Maternal Serum C-Reactive Protein in Women with Preterm Prelabor
Rupture of Membranes. PLoS One. Vol. 11(3):e0150217.
doi:10.1371/journal.pone.0150217.
17. Tchirikov et al. (2018). Mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM):
etiology, diagnosis, classification, international recommendations of treatment options and
outcome. J Perinat Med. Vol. 46(5):465-488. do.
18. Theis et al. (2020). Microbial burden and inflammasome activation in amniotic fluid of
patients with preterm prelabor rupture of membranes. J Perinat Med. Vol. 48(2):115-131.
doi:10.1515/jpm-2019-0398.
19. Wheeler M. (2020). Premature Rupture of Membranes and Severe Weather Systems. Front
Physiol. Vol. 11:524. doi:10.3389/fphys.2020.00524.
20. Yagur Y. (2019). Can we predict preterm delivery in patients with premature rupture of
membranes?. Arch Gynecol Obstet. Vol. 300(3):615-621. doi:10.1007/s00404-019-05196-
8.
21. Zhou et al. (2015). Risk factors for preterm premature rupture of membranes in Chinese
women from urban cities. Int J Gynaecol Obstet. Vol. 127(3):254-259.
doi:10.1016/j.ijgo.2014.06.020.
