Luxación esternoclavicular anterior:
A propósito de un caso clínico
Anterior sternoclavicular dislocation:
About a clinical case
Félix Omar López Contreras
Especialista en Traumatología y Ortopedia,
Hospital General del Norte de Guayaquil Los
Ceibos, dromarlopezc@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-1917-4484
Carlos Xavier Moyano Macías
Médico general, Hospital de especialidades
Teodoro Maldonado Carbo,
xaviermoy@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-9707-9397
Juan Diego Rodríguez Reinoso
Posgradista de Traumatología y Ortopedia,
Hospital Luis Vernaza,
juandiego0490@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-9590-6504
José Alejandro Romero Jiménez
Médico general, Centro de Especialidades
Letamendi, jaromeroczs5@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9347-578X
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
E-1
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RESUMEN
Las luxaciones de la articulación
esternoclavicular (LEC) ocurren con relativa
poca frecuencia y se pueden clasificar en
luxación anterior y posterior, siendo la
primera la más común. La LEC es
inherentemente inestable debido a su falta
de contacto articular y, por lo tanto,
depende de la estabilidad de las estructuras
ligamentosas circundantes, como los
ligamentos costoclaviculares,
interclavicular y capsular. Se ha
demostrado en varios estudios que la
cápsula posterior es la estructura más
importante para determinar la estabilidad
independientemente de la dirección de la
lesión. El objetivo de este informe fue
informar sobre un paciente que tuvo un
accidente de tránsito en moto que
desarrolló inestabilidad anterior traumática
aguda de la articulación esternoclavicular y
se sometió a reconstrucción quirúrgica
utilizando el tendón palmar largo autógeno.
PALABRAS CLAVE: inestabilidad
esternoclavicular anterior; resultado
clínico; complicaciones; reconstrucción de
injertos.
ABSTRACT
Sternoclavicular joint (SCL) dislocations
occur relatively infrequently and can be
classified into anterior and posterior
dislocations, the former being the most
common. ECL is inherently unstable due to
its lack of joint contact and therefore
depends on the stability of the surrounding
ligamentous structures, such as the
costoclavicular, interclavicular, and
capsular ligaments. The posterior capsule
has been shown in several studies to be the
most important structure for determining
stability regardless of the direction of the
injury. The objective of this report was to
report on a patient who had a motorcycle
traffic accident who developed acute
traumatic anterior instability of the
sternoclavicular joint and underwent
surgical reconstruction using the
autogenous palmar longus tendon.
KEYWORDS: anterior sternoclavicular
instability; clinical outcome; complications;
graft reconstruction.
INTRODUCCIÓN
Las luxaciones esternoclaviculares
representan menos del 5% de todas las
luxaciones del cinturón escapular. La
mayoría de los casos de luxación anterior de
la articulación esternoclavicular no
presentan síntomas (1). Sin embargo,
algunos pacientes pueden desarrollar
inestabilidad anterior crónica y pueden
continuar presentando síntomas. En estos
casos, está indicado el tratamiento
quirúrgico.
La articulación esternoclavicular (AEC) se
luxa más comúnmente en la parte anterior,
dado que la fuerza necesaria para dislocar
la clavícula posteriormente es un 50%
mayor debido a la mayor resistencia de la
cápsula articular posterior (1). Se han
descrito numerosas técnicas de
reconstrucción de la articulación
esternoclavicular, como la sutura
intramedular, la resección medial de la
clavícula, la fijación mediante placa, el
refuerzo mediante el tendón subclavio y el
refuerzo mediante el tendón
semitendinoso (2).
La literatura relacionada con la
reconstrucción con el tendón palmar largo
en casos de inestabilidad anterior
traumática es escasa. Aunque raras, estas
lesiones merecen ser diagnosticadas
rápidamente con un tratamiento eficaz
para evitar futuras complicaciones. Los
abordajes quirúrgicos para estabilizar la
articulación esternoclavicular pueden
implicar el uso de placas y tornillos o
injertos tendinosos, dependiendo de las
estructuras anatómicas que se hayan
dañado y provoquen inestabilidad. Debido
a la poca frecuencia de inestabilidad de
AEC, no existe un algoritmo de tratamiento
estándar de oro.
Este estudio presentó un caso de luxación
anterior de la articulación esternoclavicular
que fue tratada con éxito mediante una
modificación de la técnica de
reconstrucción en “figura de ocho”. Esta
técnica demostró ser segura y efectiva, y
permitió al paciente regresar por completo
a sus actividades laborales y cotidianas. El
objetivo del estudio es demostrar el
abordaje de diagnóstico y de tratamiento
de esta patología, destacando la
importancia de una anamnesis detallada y
un examen minucioso.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis documental de la
historia clínica de la paciente en los archivos
institucionales, previa autorización del
departamento de docencia e investigación
del hospital. Se recabó información de los
informes del servicio de imagenología de
las radiografías y tomografías solicitadas.
Para el análisis se incluyeron 12 artículos de
revisión y de reportes de casos clínicos del
periodo del 1 de enero del 2010 al 31 de
diciembre del 2021, excluyendo ensayos,
metaanálisis y cartas al editor.
RESULTADOS
Se trata de un paciente de 28 años que
presentó un traumatismo directo del
hombro derecho posterior a un accidente
de tránsito en motocicleta tipo choque, que
llega a la sala de urgencias de la institución
con dolor de gran intensidad en el hombro
derecho, disfagia, limitación funcional
importante e incapacidad para realizar los
movimientos del hombro en los rangos de
amplitud normales. Al examen físico se
aprecia una mayor prominencia de tercio
medio e interno de la clavícula ipsilateral
(Figura 1). Los exámenes de imagen
mostraron luxación anterior de la clavícula
y la presencia de pequeños fragmentos de
hueso periarticular (Figura 2).
Figura 1. Prominencia marcada del tercio medio
e interno de la clavícula sugestivo de luxación
esternoclavicular.
Fuente: Historia clínica
Figura 2. Proyección de serendipia y tomografía
computarizada con reconstrucción 3D
Fuente: Historia clínica
Se utilizó la técnica de "figura de ocho"
basada en los estudios de Spencer y
Kuhn. Se realizó una incisión longitudinal de
aproximadamente 10 cm a nivel de la
articulación esternoclavicular. El injerto del
tendón palmar largo ipsolateral se pasó a
través de los orificios en forma de una
“figura de ocho” y sus extremos se
suturaron entre sí (Figura 3).
Figura 3. Realización de túneles óseos y
Entrecruzamiento del injerto del palmar largo en
forma de “ocho”
Fuente: Historia clínica
Discusión
Las recomendaciones para el tratamiento
de la luxación esternoclavicular anterior
van desde el alivio del dolor y la
inmovilización hasta la reducción cerrada y
la reconstrucción quirúrgica (3). Pocos
estudios en la literatura muestran datos
objetivos para indicaciones precisas de
cirugía en casos de luxación anterior
traumática aguda o crónica, o muestran
cuál sería el mejor método (4,5). En el caso
clínico reportado en este estudio, la
reconstrucción con el tendón palmar largo
evitó utilizar el tendón del semitendinoso,
lo que habría provocado una mayor
morbilidad. El paciente presenta una
excelente estabilidad del esternoclavicular
a los 3 años de seguimiento, con completa
restauración de su rango de movimiento y
mejoría de sus síntomas, incluyendo la
infrecuente dificultad para tragar que
presentaba.
La mayoría de los casos de luxación anterior
de la articulación esternoclavicular se
tratan de forma conservadora. Sin
embargo, estas lesiones pueden
evolucionar a menudo a una inestabilidad
crónica. No se debe aplicar ningún
tratamiento adicional si el paciente no se
queja de dolor o malestar (raro en casos de
luxación anterior) (1,5,6). Cada caso debe
ser evaluado cuidadosamente, con el fin de
diferenciar luxación aguda de inestabilidad
crónica. Las intervenciones quirúrgicas
pueden ser beneficiosas para pacientes con
luxación anterior crónica de la articulación
esternoclavicular que presenten
inestabilidad, malestar o dolor.
Los estudios han demostrado buenos
resultados funcionales con el uso de
injertos autólogos del tendón palmar largo
para la reconstrucción de la articulación
esternoclavicular. Esta técnica es biológica
y, por tanto, está sujeta a menos
complicaciones que si se utilizan placas y
otros implantes. Incluso si las placas
producen buenos resultados, pueden
provocar las complicaciones inherentes a
los implantes no biológicos, junto con la
posible necesidad de su extracción. El uso
de aloinjertos también conlleva el riesgo de
infección (7,8). Se eligió utilizar el tendón
palmar largo porque presenta baja
morbilidad en el sitio donante y también se
extrae fácilmente. Se está conscientes de
que el tendón palmar largo está ausente en
alrededor del 30% de los individuos, y
nuestra segunda opción sería el
semitendinoso.
Una crítica al uso del semitendinoso
autólogo es el posible daño a la fuerza de
flexión de la rodilla. Sin embargo, este
tendón se utiliza constantemente en
reconstrucciones de ligamentos de la
rodilla. Otra opción sería el uso de un
injerto de un banco de tejidos, para la
reconstrucción biológica sin dañar la zona
donante (7). Sanchez-Sotelo J demostró
que la presencia continua de los ligamentos
costoclaviculares es fundamental para la
estabilidad de la articulación
esternoclavicular. Por tanto, su
reconstrucción en cirugía abierta tiene una
alta prioridad, por tal motivo se escogió
esta técnica en la institución de salud (9).
Se han introducido varias técnicas para la
reconstrucción de la articulación
esternoclavicular, que incluyen la fijación
con placas, la fijación con anclajes, la
fijación de la cápsula y el disco articular, la
reconstrucción en "figura de ocho"
mediante un injerto de un tendón autólogo
y la reconstrucción mediante un injerto de
la fascia esternocleidomastoidea. También
se ha informado de la resección de la
porción medial de la clavícula (9). Aún se
desconoce el tratamiento ideal, dado que
pocos estudios han presentado resultados a
largo plazo.
Pocos estudios han reportado alguna
ventaja de la reconstrucción en "figura de
ocho", en relación con la estabilidad
primaria. Kawaguchi K (4) realizó un estudio
utilizando cadáveres con el objetivo de
comparar la resistencia de tres técnicas de
reconstrucción diferentes: utilizando el
tendón semitendinoso en “figura de
ocho”; refuerzo mediante el tendón
subclavio; y reconstrucción del ligamento
intramedular. Concluyeron que la
reconstrucción en “figura de ocho” era la
técnica más resistente para los casos de
luxación esternoclavicular
anterior. Además, una revisión sistemática
reciente de informes clínicos mostró que la
técnica de reconstrucción con un injerto de
tendón en "figura de ocho" era más
resistente que otras técnicas para tratar la
inestabilidad crónica de la articulación
esternoclavicular (10).
Los injertos autólogos comúnmente
utilizados en las reconstrucciones de la
articulación esternoclavicular son los
tendones gracilis, semitendinoso, palmar
largo y plantar. Se utilizan injertos
autólogos para evitar los riesgos de
infección y facilitar la integración tisular,
con el objetivo de obtener un resultado
positivo a largo plazo (11). Entre los injertos
autólogos, creemos que el tendón gracilis y
el tendón palmar largo (que fue usado en
este estudio) son los injertos ideales, ya que
su diámetro da como resultado una menor
morbilidad.
Los resultados a medio plazo de este
paciente confirmaron estos hallazgos, dado
que no hubo morbilidad en la zona
donante. Un paso potencialmente
peligroso en esta técnica fue la perforación
de los túneles en el esternón y clavicular,
por el riesgo de lesionar las estructuras
primarias posteriores a esta. Por lo tanto,
los puntos de salida en el esternón y la
clavícula deben protegerse mediante el uso
de un espaciador, para evitar este tipo de
lesiones.
Posoperatorio
Durante el postoperatorio, la paciente
continuó inmovilizado con cabestrillo
durante 3 semanas. Después de este
período, fue enviado a un tratamiento
fisioterapéutico, comenzando con
movimientos pasivos para ganar rango de
movimiento. La inmovilización se retiró en
la quinta semana y se permitió que el
paciente comenzara a realizar ejercicios
aeróbicos activos con restricción en la
extensión del hombro (3,7). A partir de
entonces, progresó a ejercicios de
fortalecimiento y entrenamiento de acción
deportiva. En el cuarto mes la paciente
regresó para valoración, encontrándose
estabilidad de la articulación
esternoclavicular y ausencia de dolor en el
sitio de la cirugía, al examen físico. El
paciente informó que no sufría ningún
dolor durante las sesiones de
entrenamiento, y se le dio autorización para
retornar a sus actividades laborales y
deportivas.
5. Conclusiones
La luxación posicional de la articulación
esternoclavicular anterior (SCJ) es
relativamente rara y necesita un
tratamiento cuidadoso. El diagnóstico y el
tratamiento de la inestabilidad de la
articulación esternoclavicular sigue siendo
un desafío y sin un verdadero algoritmo de
tratamiento estándar de oro. Las técnicas
para reconstruir la articulación son
variables y pueden deberse en parte a la
preferencia del cirujano por el injerto
abierto o artroscópico y el aloinjerto o
autoinjerto. Aunque la fuerza biomecánica
de la figura en 8 es superior, varios grupos
han trabajado para determinar la técnica
más segura con respecto a las estructuras
posteriores mientras se mantiene la
estabilidad biomecánica. Se necesitan
resultados a largo plazo y estudios
multicéntricos para determinar si estos
nuevos enfoques dan como resultado
mejores resultados para los pacientes
después del tratamiento quirúrgico de la
inestabilidad de la articulación
esternoclavicular.
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