Cardiomiopatía en paciente
diabético: Análisis de los aspectos
ecocardiográficos
Cardiomyopathy in a diabetic patient:
Analysis of echocardiographic aspects
José Raúl Morocho Anchatuña
Especialista en Medicina Interna, Hospital
General del Norte de Guayaquil Los Ceibos,
raul_moc@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9470-9384
Jennifer Pamela Picón Rodríguez
Médico general, Consultorio particular,
jennifer2436@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-4264-6208
Andrea Guissella Puentestar Jaramillo
Médico general, Hospital Clínica Moderna,
andreitapuentestar@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-5847-3025
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
E-1
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.
RESUMEN
El objetivo de este estudio es actualizar los
referentes teóricos sobre Cardiomiopatía
diabética y sus aspectos ecocardiográficos,
lo cual es importante para la comunidad
médica; el diagnóstico y tratamiento en la
miocardiopatía diabética es un tanto difícil
debido a la ausencia de técnicas de imagen
y biomarcadores específicos. Se realizó una
búsqueda sistemática de investigaciones
recientes en bases de datos de Elsevier,
Pubmed y Scopus de articulos publicados
entre el 2017 al 2020, de idioma inglés y
español. Se excluyeron ensayos clínicos,
metaanálisis, reportes de casos y estudios
de análisis de datos. La finalidad de esta
revisión es proporcionar las herramientas y
claves diagnósticas para la identificación
oportuna de la patología. La
ecocardiografía permite valorar las
alteraciones estructurales y la función
sistólica y diastólica ya que requiere
anticipar a la progresión de la insuficiencia
cardiaca en pacientes diabéticos y por este
motivo proponemos una estrategia de
análisis a través del ecocardiograma en
estos grupos. La ecocardiografía speckle
tracking permite la elaboración
semiautomática de la deformación
miocárdica en 3 direcciones espaciales:
longitudinal, radial y circunferencial. Sin
embargo, en la cardiopatía diabética, la
disfunción sistólica ocurre tarde, Los
pacientes con función sistólica normal del
ventrículo izquierdo, muestran
anormalidad sistólica durante el ejercicio y
ecocardiograma estrés con dobutamina, lo
cual es indicativo de que la reserva sistólica
está reducida en estos pacientes; Por lo
tanto debería ser parte de la evaluación
integral de los pacientes diabéticos,
además es un método económico para
evaluar la función cardiaca y las
anormalidades estructurales del corazón.
PALABRAS CLAVE: ecocardiograma,
miocardiopatía, diabetes tipo 1 y 2, sístole,
diastole.
ABSTRACT
The objective of this study is to update the
theoretical references on diabetic
cardiomyopathy and its echocardiographic
aspects, which is important for the medical
community; diagnosis and treatment in
diabetic cardiomyopathy is somewhat
difficult due to the absence of imaging
techniques and specific biomarkers. A
systematic search of recent research was
carried out in Elsevier, Pubmed and Scopus
databases of articles published between
2017 and 2020, in English and Spanish.
Clinical trials, meta-analyzes, case reports,
and data analysis studies were excluded.
The purpose of this review is to provide the
tools and diagnostic keys for the timely
identification of the pathology.
Echocardiography makes it possible to
assess structural alterations and systolic
and diastolic function since it requires
anticipating the progression of heart failure
in diabetic patients and for this reason, we
propose an analysis strategy through
echocardiography in these groups. Speckle
tracking echocardiography allows the semi-
automatic elaboration of myocardial
deformation in 3 spatial directions:
longitudinal, radial and circumferential.
However, in diabetic heart disease, systolic
dysfunction occurs late. Patients with
normal left ventricular systolic function
show systolic abnormality during exercise
and dobutamine stress echocardiography,
which is indicative that the systolic reserve
is reduced in these patients. Therefore, it
should be part of the comprehensive
evaluation of diabetic patients, it is also an
inexpensive method to evaluate cardiac
function and structural abnormalities of the
heart.
KEYWORDS: echocardiogram,
cardiomyopathy, type 1 and 2 diabetes,
systole, diastole
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no
transmisibles constituyen un problema de
salud pública importante en países en vías
de desarrollo con prevalencias de más de 37
%. Afecta el corazón de tres maneras:
neuropatía autonómica cardíaca (NAC),
enfermedad de la arteria coronaria (EAC)
debido a la aterosclerosis acelerada y
miocardiopatía diabética (MCD). (1)
La miocardiopatía como entidad propia y
atribuible exclusivamente a la diabetes ha
sido y es motivo de controversia hoy día.
Esto es debido, entre otros motivos, a la
ausencia de una definición de consenso.
Tampoco existe unanimidad en cuanto a los
hallazgos fisiopatogénicos presentes en la
miocardiopatía diabética ni en su
clasificación (2)
La ecocardiografía es un método
diagnóstico relativamente económico para
evaluar la función cardiaca y las
anormalidades estructurales del corazón. El
Doppler Transmitido es la técnica más
común para evaluar la función diastólica del
ventrículo izquierdo. (41) La imagen
Doppler tisular (IDT) mide las velocidades
del tejido miocárdico durante el ciclo
cardíaco y se puede utilizar para estimar
cuantitativamente la función regional y
global sistólica y diastólica del miocardio.
(42) La ITD es la herramienta más sensible y
específica de diagnóstico para detectar
MCD. (43) Nuevas técnicas de imagen
ecocardiográfica están actualmente
desarrollándose con mejor sensibilidad y
especificidad. (3)
La dilatación mediada por flujo de la arteria
humeral, estudio de ecografía vascular, es
el método más confiable para determinar
disfunción endotelial periférica. Aporta
buena información pronóstica de acuerdo
con el metaanálisis que estimó un 10%
menos de muerte y complicaciones
cardiovasculares no fatales por cada 1%
más de dilatación mediada por flujo. (4)
El objetivo de este estudio es actualizar los
referentes teóricos sobre cardiomiopatía
diabética y sus aspectos ecocardiográficos,
de importancia para la comunidad médica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en
PubMed y Scielo, Scopus de los últimos 5
años previos a esta publicación. Se
incluyeron estudios de revisión narrativa
sobre Cardiomiopatía diabética y sus
aspectos ecocardiográficos, de importancia
para la comunidad médica, que fueron
redactados en idioma inglés o español. Se
excluyeron los artículos sobre cartas a los
editor y memorias de congresos. Se
proyectó un total de 40 artículos, de los
cuales se seleccionaron 30 investigaciones
completas. De estos, 22 artículos no eran
elegibles, ya que no contenían descripción
de epidemiología, etiología, fisiopatología o
evaluación diagnóstica y, por lo tanto, se
excluyeron.
RESULTADOS
Los síntomas de insuficiencia cardiaca
asociados a la elevación de los péptidos
natriuréticos deben alertar al clínico sobre
la probabilidad de cardiopatía en el
paciente diabético. La ecocardiografía
permite valorar las alteraciones
estructurales y la función sistólica y
diastólica. (5)
Los estudios sugieren que la valoración de
la función diastólica por ecocardiografía en
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
permite mejorar la estratificación del
riesgo, incluso en el estado preclínico,
cuando aún no se han desarrollado
complicaciones cardiovasculares; en esta
población tiene un mayor valor pronóstico
la deformación ventricular. (6) El
diagnóstico y tratamiento en la
miocardiopatía diabética es arduo debido a
la ausencia de técnicas de imagen y
biomarcadores específicos. Se requiere
anticipar la progresión de la insuficiencia
cardiaca en pacientes con diabetes. (7).
La ecocardiografía speckle tracking permite
la elaboración semiautomática de la
deformación miocárdica en 3 direcciones
espaciales: longitudinal, radial y
circunferencial. Además, la ecocardiografía
speckle tracking ofrece una evaluación de la
presentación, dirección y velocidad de la
rotación del ventrículo izquierdo. La
naturaleza semiautomática de la
ecocardiografía speckle tracking garantiza
una buena reproducibilidad
intraobservador e interobservador. Sin
embargo, aunque esta técnica fue
introducida para el análisis exclusivo de la
función del ventrículo izquierdo, diferentes
estudios han extendido recientemente sus
aplicaciones a otras cámaras cardiacas,
tales como la aurícula izquierda. (8)
El grosor de la grasa epicárdica puede
medirse por ecocardiografía transtorácica
bidimensional (2D) estándar, como lo
describió Iacobellis, como el espacio entre
la pared externa del miocardio y la capa
visceral del pericardio, para ello se usa el
eje paraesternal largo y corto, sobre la
pared libre del ventrículo derecho. (9)
No está claro qué papel desempeñan las
alteraciones de la microvasculatura
coronaria en el desarrollo de la
miocardiopatía diabética. Cosson y
Kevorkian, que realizaron una amplia
revisión sobre la relación existente entre la
miocardiopatía diabética y las
complicaciones (retinopatía, neuropatía,
nefropatía) debidas a la afección
microvascular en pacientes con diabetes,
encontraron resultados contradictorios a
favor o en contra de tal relación. De igual
manera, Fang y colaboradores mostraron
una respuesta conservada en el
ecocardiograma de estrés con dobutamina
en pacientes con diabetes mellitus que
presentaban alteraciones ecocardiográficas
basales, tales como disminución del pico de
velocidad sistólica y del pico precoz de
velocidad diastólica en reposo, mediante
Doppler tisular comparado con el grupo
control. (10)
La ecocardiografía Doppler se ha convertido
en el método más utilizado para la
valoración de la FDVI10-12 y es de
particular utilidad en la cardiopatía
diabética. El cociente de flujos diastólicos
transmitrales precoz y tardío (E/A) es uno
de los primeros índices desarrollados para
valorar la FDVI, pero su dependencia de las
condiciones de precarga ventricular limita
su utilidad en la práctica clínica,
especialmente en casos de disfunción
diastólica de grado intermedio con patrón
de seudonormalización. La introducción de
la velocidad pico del anillo mitral en
protodiástole (e'), estimada mediante
Doppler tisular pulsado como sustituto del
flujo transmitral precoz A (cociente E/e'), ha
permitido estimar la FDVI con mayor
independencia de la precarga ventricular.
(11)
Así mismo, existen técnicas como la
ecocardiografía doppler tisular en reposo y
esfuerzo, así como los niveles de péptido
natriurético procerebral N terminal (NT-
proBNP) que pueden detectar disfunción
ventricular incipiente en pacientes
diabéticos asintomáticos y que podrían
facilitar un diagnóstico precoz de esta
entidad (12)
El NT-proBNP, un polipéptido secretado por
los cardiomiocitos en respuesta al
estiramiento y a la tensión de la pared,
mostró el mayor potencial predictivo
individual en dicho estudio. El NT-proBNP
en pacientes asintomáticos con diabetes 2
pudo excluir precozmente la disfunción del
ventrículo izquierdo determinada por eco
Doppler pulsado, con alto valor predictivo
negativo (99,5%), utilizando el punto de
corte de 125 pg/ml. Valores mayores
sugirieron la necesidad de realizar un
estudio de imagen para confirmar la
presencia de disfunción ventricular
asintomática. (13)
En el contexto de la cardiopatía diabética, la
disfunción sistólica ocurre tarde. Pacientes
con función sistólica normal del ventrículo
izquierdo, muestran anormalidad sistólica
durante el ejercicio y ecocardiograma
estrés con dobutamina, lo cual es indicativo
de que la reserva sistólica está reducida en
estos pacientes; y se puede considerar
implicada la inervación autonómica
cardiaca. La disfunción sistólica es más
típica y característica de personas jóvenes
con diabetes mellitus tipo 1, asociada a
valvulopatías, o diagnóstico previo de
cardiopatía isquémica (14), la
ecocardiografía en los pacientes con
diabetes mellitus 2 permite mejorar la
estratificación del riesgo (22)
La masa del ventrículo izquierdo puede
determinarse por varios algoritmos eco
cardiográficos, que calculan efectivamente
la masa VI desde modo M, Eco 2D y Eco 3D.
Todas las mediciones deben realizarse al
final de la diástole (el cuadro antes del
cierre de la válvula mitral o el cuadro en el
ciclo cardíaco en el que se observe la mayor
dimensión o volumen ventricular). En el
modo M (ya sea ciego o guiado por 2D) y
mediciones lineales en Eco 2D del diámetro
diastólico del VI y espesor de la pared, se
basan en fórmulas geométricas para
calcular el volumen del miocardio VI,
mientras que por Eco 3D se puede medir
directamente. Así, todos los métodos,
convierten el volumen a masa
multiplicando el volumen de miocardio por
la densidad de miocardio
(aproximadamente 1,05 g / ml). (15)
DISCUSIÓN
El ecocardiograma es el método más
accesible para valorar la contractilidad
miocárdica, fracción de eyección,
hipertrofia y cuantificación de la masa
ventricular, así como la función diastólica.
En ese sentido, la valoración de la función
cardiaca por ecocardiografía debería ser
parte de la evaluación integral de los
pacientes diabéticos. (16)
Los resultados de la ecocardiografía
indicaban que las funciones diastólica y
sistólica no se modificaban entre los
diferentes grupos de tratamiento, pero sí
sugerían la presencia de cardiomiopatía
dilatada incipiente en los ratones WT
diabéticos y los ratones KO PPARβ/δ, tanto
diabéticos como no diabéticos, ya que se
observaba un aumento de LV-EDD y LV-ESD
(diámetro del ventrículo izquierdo al final
de la diástole y la sístole, respectivamente).
También se observó un engrosamiento de
la pared posterior del ventrículo izquierdo
al final de la diástole (PWTd) y la sístole
(PWTs), y del grosor del septo
interventricular al final de la diástole (IVSd)
y la sístole (IVSS) en ratones KO PPARβ/δ no
diabéticos, y en comparación con el resto
de grupos. (17)
En un estudio que incluía 210 pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 los cuales fueron
divididos en varios grupos, en un primer
grupo incluyeron a 70 pacientes con
diabetes mellitus asintomáticos sin
hipertensión arterial ni enfermedad arterial
coronaria y en el segundo grupo incluyeron
a 70 pacientes con hipertensión arterial y
sin enfermedad arterial coronaria, en un
tercer grupo 70 pacientes con enfermedad
arterial coronaria y sin hipertensión arterial
y 80 individuos sanos, con o sin
comorbilidades (hipertensión arterial,
enfermedad arterial coronaria), a los cuales
se les realizó una ecocardiografía completa
que incluía speckle tracking strain y el strain
rate con el objetivo de demostrar la
influencia de diabetes mellitus tipo 2 en el
ventrículo izquierdo, que evaluaba el
fenotipo del ventrículo izquierdo
(dimensiones, masa, remodelado) y la
función ventricular. (18)
En un estudio experimental que incluía
ratones diabéticos tipo 2, a los cuales se les
administro empagliflozina por 8 semanas
con el objetivo de evaluar la función
miocárdica por medio del ecocardiograma
en los diabéticos sin el fármaco en
comparación con el uso de empagliflozina.
Los resultados presentaron en los
parámetros en la masa ventricular un 74.23
± 8.53 mg en diabetes y un 86.49 ± 9.12 mg
con el uso de empagliflozina, el diámetro
interno diastólico del ventrículo izquierdo
en diabetes un 2.94 ± 0.23 mm y un 3.33 ±
0.28 mm con empagliflozina (p<0.001). (19)
El diagnóstico de la DDVI se basa en los
hallazgos ecocardiográficos, puesto que
este método evalúa fundamentalmente el
flujo transmitral mediante Doppler, y las
mediciones de la velocidad de llenado
ventricular, tiempo de desaceleración,
tiempo de relajación isovolumétrico y la
valoración de los patrones de flujo.
Conforme la función miocárdica diastólica
empeora, el llenado diastólico precoz (onda
E) se reduce y el patrón muestra un retardo
en la relajación miocárdica. Sin embargo,
cuando la presión de la aurícula izquierda
aumenta, la onda E vuelve a la normalidad,
con un patrón de flujo mitral indistinguible
de lo normal, por lo que se ha denominado
patrón pseudonormal. (20)
La ecocardiografía es un método
diagnóstico relativamente económico para
evaluar la función cardiaca y las
anormalidades estructurales del corazón. El
Doppler Transmitido es la técnica más
común para evaluar la función diastólica del
ventrículo izquierdo. (41) La imagen
Doppler tisular (IDT) mide las velocidades
del tejido miocárdico durante el ciclo
cardíaco y se puede utilizar para estimar
cuantitativamente la función regional y
global sistólica y diastólica del miocardio. La
ITD es la herramienta más sensible y
específica de diagnóstico para detectar
MCD. Nuevas técnicas de imagen
ecocardiográfica están actualmente
desarrollándose con mejor sensibilidad y
especificidad. (21)
Los hallazgos subclínicos de expresión de
enfermedad cardiovascular en pacientes
diabéticos lo que es evidente en los sujetos
jóvenes. Realizar un diagnóstico precoz
con un método no invasivo como lo es el
Doppler tisular por Ecocardiografía
permitirán realizar intervenciones
médicas tempranas tales como control de
la glucemia y administración de fármacos
cardioprotectores como los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o betabloqueantes para de este
modo evitar el deterioro miocárdico que
acelere en estos pacientes la cardiopatía
diabética con reducción de la función
sistólica y por ende mayor deterioro
sistémico. (22)
CONCLUSIONES
En conclusión, en la Diabetes tipo 1, se
pueden encontrar hallazgos subclínicos de
expresión de enfermedad cardiovascular
que es evidente en los sujetos jóvenes.
ecocardiografía en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 permite mejorar la
estratificación del riesgo, debería ser parte
de la evaluación integral de los pacientes
diabéticos, además es un método
diagnóstico relativamente económico para
evaluar la función cardiaca y las
anormalidades estructurales del corazón.
Realizar un diagnóstico precoz con un
método no invasivo como lo es el Doppler
tisular por Ecocardiografía permitirán
realizar intervenciones médicas tempranas
tales como control de la glucemia y
administración de fármacos
cardioprotectores como los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o betabloqueantes para de este
modo evitar el deterioro miocárdico que
acelere en estos pacientes la cardiopatía
diabética con reducción de la función
sistólica y por ende mayor deterioro
sistémico.
La ecocardiografía speckle tracking permite
la elaboración semiautomática de la
deformación miocárdica en 3 direcciones
espaciales y se ha extendido recientemente
sus aplicaciones a otras cámaras cardiacas,
tales como la aurícula izquierda.
Técnicas como la ecocardiografía doppler
tisular en reposo y esfuerzo, así como los
niveles de péptido natriurético procerebral
N terminal (NT-proBNP) que pueden
detectar disfunción ventricular incipiente
en pacientes diabéticos asintomáticos y
que podrían facilitar un diagnóstico precoz
de esta entidad. El NT-proBNP en pacientes
asintomáticos con diabetes 2 pudo excluir
precozmente la disfunción del ventrículo
izquierdo determinada por eco Doppler
pulsado, con alto valor predictivo negativo
(99,5%).
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