Patogénesis y manejo actual de la enfermedad de Kawasaki

Pathogenesis and current management of Kawasaki disease

Hugo Rolando Roca Castillo

Md. Hospital General de Manta, IESS, Guayaquil, Ecuador, hugo.roca693@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5162-3265

Manuel Roberto Parra Jiménez

Md del Centro de Salud Chinimbimi-Morona Santiago, Guayaquil, Ecuador, manuparra29@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6473-8472

Lissette Nicole Williams Vargas

Md de YANAPAY S.A, Guayaquil, Ecuador, lissetenwv1991@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6716-5446

Jessica Michell Bustillos Quiñonez

Md del Centro de salud La Esmeralda, Montalvo, Esmeraldas Ecuador, jessi-b@live.com; https://orcid.org/0000-0002-9234-493X

Guayaquil - Ecuador

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Journal of American health

Enero - Marzo vol. 4. Num. 1 – 2021

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RECIBIDO: 13 DE ABRIL 2020

ACEPTADO: 08 DE JUNIO 2020

PUBLICADO: 4 DE ENERO 2021

RESUMEN

La enfermedad de Kawasaki es una morbilidad febril aguda caracterizada por presentar vasculitis multisistémica aún desconocida, con mayor predominio en niños menores de 5 años, causa aneurismas de las arterias coronarias con complicaciones y secuelas como cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio si no recibe tratamiento oportuno. Entre los factores patogénicos destacan los genéticos y ambientales. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa reduce el riesgo de desarrollar aneurismas de las arterias coronarias, además del uso de aspirina y glucocorticoides. Aquí, describimos la patogenia de la enfermedad de Kawasaki y discutimos el progreso obtenido frente a la terapéutica.

PALABRAS CLAVE: kawasaki, manejo

patogenesis, tratamiento

ABSTRACT
Kawasaki disease is an acute febrile morbidity characterized by presenting as yet unknown systemic vasculitis, more prevalent in young children, causing coronary artery aneurysms with complications and sequelae such as ischemic heart disease and acute myocardial infarction if it does not receive timely treatment, cause ischemic heart disease and myocardial infarction. Treatment with intravenous immunoglobulin reduces the risk of developing coronary artery aneurysms, in addition to the use of aspirin and glucocorticoids. Here, we describe the pathogenesis of Kawasaki disease and discuss the progress made versus therapeutics.

KEYWORDS: Kawasaki disease, pathogenesis, therapeutics, treatment.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda autolimitada que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre y es la causa más común de enfermedad cardiaca adquirida en niños (1), clínicamente se caracteriza por la aparición fiebre, conjuntivitis bilateral no purulenta, eritema labial y oral, cambios en las extremidades, exantema y adenopatías latero-cervicales (2), (3), sin embargo, el diagnóstico de EK en pacientes menore de un año de edad es un reto diagnóstico con presentaciones clínicas incompletas y mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiacas graves (4).

Las principales complicaciones son cardiacas y entre ellas los aneurismas coronarios, estos pueden llevar a muerte súbita, infarto agudo de miocardio (IAM) y arterioesclerosis prematura (5); quiere decir que, sin tratamiento, hasta 25% desarrolla ectasias o aneurismas coronarios, con riesgo de infarto agudo al miocardio y muerte súbita (6).

Ante la sospecha de EK debe iniciarse siempre tratamiento, aunque se tenga infección confirmada microbiológicamente (7). El tratamiento depende de la gravedad y extensión de las lesiones coronarias. (8), no obstante, basada en la mejor evidencia para los proveedores de atención médica que diagnostican y manejan la enfermedad de Kawasaki, pero la toma de decisiones clínicas debe individualizarse según las circunstancias específicas del paciente, ya que puede conducir a complicaciones graves como aneurismas de las arterias coronarias y oclusiones tromboembólicas (9).

En este contexto, se pretende revisar y actualizar el manejo actual de la enfermedad de Kawasaki a fin estratificar pautas terapéuticas según a los registros publicados en los últimos cinco años.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio de revisión y actualización sobre la enfermedad de Kawasaki sobre su terapéutica, mediante una búsqueda exhaustiva de datos secundarios y terciarios en las bases de datos. Se emplearon buscadores como “kawasaki” y “manejo” o “patogenesis” y “tratamiento”. Se analizaron todos los estudios publicados entre enero a marzo 2016 a 2020, publicados en español, inglés. Entre los buscadores literarios empleados están: Google académico, PubMed, Scopus, Scielo, Up to date, Latindex, y Web of Science.

RESULTADOS

Los aneurismas de las arterias coronarias se desarrollan en algunos niños con enfermedad de Kawasaki que no reciben tratamiento y provocan cardiopatía isquémica e infarto de miocardio (10) entonces, EK es ahora la causa más común de cardiopatía adquirida en los niños (11) que, requiere seguimiento riguroso con pruebas de esfuerzo cardíaco e imágenes no invasivas para detectar estenosis progresiva, trombosis y oclusión luminal que pueden conducir a miocardio (12). Las complicaciones cardíacas representan la principal causa de morbimortalidad tanto en la fase aguda como subaguda de la enfermedad (13).

El diagnóstico de EK es cada vez más frecuente y con un reconocimiento precoz y un tratamiento oportuno, el desarrollo de aneurismas coronarios se ve disminuido. (14). Un diagnóstico y tratamiento precoz dentro de los 10 días del inicio de la fiebre permite una reducción de las alteraciones coronarias en estos pacientes (15).

Es importante descartar otras patologías que relacionen síntomas similares para esto se realizan controles de laboratorio para descartar otras enfermedades, en la biometría se evidencia la leucocitosis, trombocitopenia, anemias hemolíticas, inflamación son signos de la enfermedad de Kawasaki, así el aumento de SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina y bilirrubina; piuria estéril con ligera proteinuria y microhematuria; pleocitosis moderada en LCR; Cultivos negativos. Las pruebas para detectar el péptido natriurético tipo B (BNP) liberado cuando el corazón está bajo estrés pueden ser útiles para diagnosticar la enfermedad de Kawasaki.

Por otro lado, la ecocardiografía es la modalidad de imagen de elección para la detección de anomalías de las arterias coronarias y la evaluación de la función miocárdica. También es útil para la caracterización y estratificación del riesgo de pacientes con EK, en fase aguda puede mostrar alteraciones (disminución de la fracción de eyección y aneurismas a partir de la 1ª semana y sobre todo a las 3-4 semanas) (16).

*Aspirina*	GGIV	Glucocorticoides	otros
Dosis inicial 80-100 mg/kg/día en 3-4 dosis, durante 2 semanas o hasta 48 horas después de que el paciente quede afebril. Seguidamente se pasa a acción antitrombótica de 5 mg/kg/día durante 6-8 semanas más o hasta que la cifra de plaquetas se normalice	Se administrará gammaglobulina intravenosa (IGIV) a razón de 2 g/kg, en dosis única, lentamente (duración de la infusión: 10 horas). La IGIV es eficaz en los 10 primeros días de la enfermedad (5to y 7to día). Los pacientes que no mejoran o que tengan una recaída recibirán otra dosis de IGIV.Una segunda dosis de IVIG debe ser administrada a las 36-48 horas en pacientes que no muestran una mejoría clínica	Los corticoides están contraindicados en el tratamiento de la EK. Sin embargo, en pacientes que no responden bien a la IGIV se ha propuesto la administración de bolo de metilprednisolona a altas dosis 30 mg/kg por vía i.v., durante 2-3 horas asociados a ciclosporina A.	Si hay anomalías de las arterias coronaria, a la Aspirina se añadirá dipiridamol a 3-5 mg/kg/día por su efecto vasodilatador, Aspirina y dipiridamol se administrarán durante 1 año o hasta la resolución del aneurisma coronario
EL AAS a bajas dosis es la terapia ideal para los aneurismas en los vasos de pequeño y medio calibre, junto con clopidogrel o ticlopidina.	A veces la IGIV puede dar problemas de cefalea, meningitis aséptica	No obstante, esta alternativa no debe considerarse definitiva y serán necesarios ulteriores estudios para confirmar la indicación de los esteroides en los casos de EK resistentes a la IGIV	reposo en cama durante las 2-3 primeras semanas de enfermedad ó 72 horas después de ceder la fiebre por el riesgo de infarto de miocardio en la fase aguda.
Cuando los aneurismas son grandes y de expansión rápida puede haber un alto riesgo de trombosis, por lo que deben ser manejados con heparina intravenosa y para el tratamiento a largo plazo deben ser manejados con Warfarina	reduce el estrés oxidativo que se produce en los vasos sanguíneos en la fase aguda de la EK	metilprednisolona: 30 mg/kg una vez al día por 1 - 3 días

Fuente: Protocolos diagnósticos y terapéuticos: Alfonso Delgado Rubio y Enfermedad de Kawasaki: diagnóstico y tratamiento: Margarita Cardozo López et al.

DISCUSIÓN

Patogénicamente se asocia a un riesgo significativo de desarrollo de anomalías de las arterias coronarias si no se trata. (17). Estudios recientes sobre KD revelaron daño endotelial y la generación de trombina resultante, así como la activación de las células B durante la fase aguda (18). La causa es desconocida, pero, se sospecha que es provocada por un patógeno infeccioso no identificado en niños genéticamente predispuestos; modelos experimentales en animales han demostrado el papel fundamental de la IL-1β en la patogénesis de esta enfermedad y el potencial terapéutico de dirigirse a esta vía (19).

Así también otros autores sugieren interacción de factores de susceptibilidad genética (que incluyen: riesgo de concordancia en gemelos idénticos en 13%, mayor incidencia de EK en niños cuyos padres tienen antecedentes de EK y mayor incidencia de EK en hermanos de pacientes afectados) (20) y ambientales con desencadenantes infecciosos, seguida de una respuesta inmune anormal posterior caracterizada por niveles elevados de citocinas y quimiocinas inflamatorias durante la fase aguda. Se ha acumulado evidencia que sugiere que un desequilibrio entre las células T auxiliares 17 (Th17s) y las células T reguladoras (Tregs) está asociado con respuestas inmunes aberrantes en la EK (21).

El tratamiento de la enfermedad aguda es la inmunoglobulina intravenosa y aspirina, especialmente dentro de los 10 días posteriores al inicio de la enfermedad lo cual ha demostrado disminuir la incidencia de aneurismas coronarios a menos de 5%. (22), (23), sobre todo en fase subaguda, donde provocan mayores complicaciones principalmente cardiovasculares como los aneurismas (24); la eficacia de este tratamiento en reducir los síntomas de inflamación y en prevenir el desarrollo de alteraciones coronarias. (25)

Si no hay respuesta al tratamiento, los pacientes reciben una segunda dosis de inmunoglobulina intravenosa con o sin corticosteroides u otros tratamientos complementarios (26). Las terapias con corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores son alternativas utilizadas en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki resistente a inmunoglobulina (27).

Como se dijo una vez demostrada la resistencia a inmunoglobulinas intravenosas, se han propuesto tratamientos alternativos ya mencionados con uso tradicional de corticoides, como los inhibidores del TNF-alfa, y todos los pacientes con aneurismas coronarios, deben realizar la evaluación periódica de la perfusión miocárdica (28).

También se ha demostrado que el uso de glucocorticoides se considera como terapia preventiva para niños con EK grave y como terapia de rescate para quienes no responden inicialmente. Sin embargo, el uso rutinario de glucocorticoides en la EK sigue siendo un tema polémico y necesitaría más estudios (29), (30).

Respecto a las dosis del tratamiento con metilprednisolona 30 mg/kg una vez al día por 1 - 3 días, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, una dosis única de inmunoglobulina IgG intravenosa 2 g/kg y terapia dialítica interdiaria, logrando una recuperación completa (31). Respecto a la terapia biológica, especialmente con rituximab, es una alternativa terapéutica eficaz (32).

CONCLUSIONES

La enfermedad de Kawasaki comprende complicaciones que acarrean aneurismas y que en algunos niños que no reciben tratamiento provocan cardiopatía isquémica e infarto de miocardio. Los factores genéticos y ambientales se han relacionado con la patogenia, sin embargo, no está clara su etiología, existe una respuesta inmune anormal caracterizada por niveles elevados de citocinas y quimiocinas inflamatorias durante la fase aguda. Por esto un pilar fundamental es realizar un diagnóstico oportuno y tratamiento que incluye la terapia combinada de ácido acetilsalicílico más inmunoglobulina G, la cual reduce la incidencia de aneurismas coronarios, sin embargo, los corticosteroides también han demostrado su eficacia especialmente cuando la terapia anterior es resistente.

Posteriormente al tratamiento agudo o subagudo se debe realizar seguimiento para controlar su salud cardíaca regularmente, repetir ecocardiograma mensualmente durante 6 meses hasta la resolución. El tratamiento de las complicaciones cardíacas depende del tipo de afección cardíaca presente. Si un aneurisma de la arteria coronaria se rompe, el tratamiento puede incluir fármacos anticoagulantes, colocación de stent o cirugía de derivación.

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