Embarazo
e infección por coronavirus (COVID19)
Pregnancy
and coronavirus infection (COVID19)
Sara María
Mayorga Albán
Md, del Hospital General Dr. León
Becerra Camacho, Guayaquil, Ecuador smayorgaczs5@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-2613-1650
Mayra Nathaly
Valencia Escobar
Md, del Centro de salud
"B" Ala 21 Fuerza Áerea Ecuatoriana, Base de Taura, Guayaquil,
Ecuador, nathy.valenciaes@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-3788-3770
Pilar
Estefania Endara Salguero
Md, de la Clínica Citimed, Guayaquil,
Ecuador, estefy.c.e@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-1206-8139
Ingrid
Lissette Salas Hurtado
Md, del Hospital de especialidades
Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil, Ecuador,dirgni82@yahoo.es,
https://orcid.org/0000-0002-5484-9902
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Enero - Marzo vol. 4. Num. 1 – 2021
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 28 DE MAYO 2020
ACEPTADO: 12 DE NOVIEMBRE 2020
PUBLICADO: 4 DE ENERO 2021
RESUMEN
La asociación entre el embarazo y COVID-19 sugiere necesidad de aclaraciones, según la OPS se registraron 60 mil
458 casos confirmados de COVID-19 entre mujeres embarazadas, incluyendo 458
muertes (0,1%) en 14 países de las Américas; el
objetivo de este estudio es actualizar los referentes teóricos sobre la mujer
embarazada y su asociación con COVID 19, Se realizó una búsqueda sistemática de
investigaciones recientes en bases de datos de
Elsevier, Pubmed y Scopus, Google académico de artículos publicados entre el
2019 al 2021, de idioma inglés y español. Un porcentaje mínimo de las gestantes
presentarán complicaciones asociadas a la infección por coronavirus SARS
CoV-2, sin embargo son más frecuentes en el tercer trimestre, la transmisión
vertical es poco frecuente, pero no produce malformaciones fetales, sin embargo
se ha descrito mayor riesgo de aborto y retraso del crecimiento intrauterino,
por lo tanto, será importante diagnosticarlas y tratarlas de forma precoz;
respecto a la terapéutica se usa la heparina para evitar formación de trombos
similar a los que ocurre con la población general valorando el riesgo
beneficios, la duración del tratamiento variará en función de la gravedad, no
obstante se debe garantizar al máximo la seguridad de las pacientes no
infectadas e infectadas, para asegurar el bienestar de la madre y el feto. La
finalidad de esta revisión es proporcionar las herramientas y claves
diagnósticas para la identificación oportuna de la patología, ayude como guía
adicional sobre las tendencias por SARS-CoV-2.
PALABRAS CLAVE: embarazo,
complicaciones, terapéutica, COVID 19, aspectos clínicos
ABSTRACT
The association between pregnancy and COVID19 suggests
a great need for clarification. According to PAHO, 60,458 confirmed cases of
COVID-19 were registered among pregnant women, including 458 deaths (0.1%) in
14 countries of the Americas; The objective of this study is to update the
theoretical references on pregnant women and their association with COVID 19, A
systematic search of recent research was carried out in Elsevier, Pubmed and
Scopus databases of articles published between 2019 and 2021, language English
and Spanish. Clinical trials, meta-analyzes, case reports, and data analysis
studies were excluded. A minimum percentage of pregnant women will present
complications associated with the SARS CoV-2 coronavirus infection, however
they are more frequent in the third trimester, vertical transmission appears
infrequently, but does not produce fetal malformations, however a greater risk
has been shown of abortion and intrauterine growth retardation, for this reason
it will be important to diagnose and treat them early; Regarding therapeutics,
heparin is used to avoid thrombus formation similar to those that occurs in the
general population, assessing the risk benefits, the duration of treatment will
vary depending on the severity despite not being susceptible to this morbidity,
however it should ensure the maximum safety of uninfected and infected
patients, to ensure the well-being of both. The purpose of this review is to
provide the tools and diagnostic keys for the timely identification of the
pathology, to help as an additional guide on the trends for SARS-CoV-2 and the
severity of the disease among pregnant women.
KEYWORDS: pregnancy, complications, therapy, COVID
19, clinical aspects
INTRODUCCIÓN
La Infección por SARS-CoV-2. afecta principalmente a personas de
30 a 79 años, siendo muy poco frecuente en menores de 20 años y las
complicaciones están determinadas por ciertos factores de riesgos como edad,
enfermedades concomitantes, cepas, carga viral entre otras.
Las mujeres embarazadas infectadas por COVID-19, como el resto de
personas pueden padecer estas comorbilidades y presentar síntomas relacionados
con la población general como fiebre, tos y dificultad para respirar. Los
problemas respiratorios aparecen cuando la infección afecta a los pulmones y
causa una neumonía atípica.
En el 2009, las mujeres embarazadas representaron el 1% de los
pacientes infectados con el virus de la influenza A subtipo H1N1, y el 5% de
muertes relacionadas a dicho agente viral. También está documentado que el
SARS-CoV y el MERS-CoV son responsables de complicaciones graves durante el
embarazo, con necesidad de intubación endotraqueal, insuficiencia renal y
muerte, no obstante, no demostraron una relación causal clara con estas
complicaciones.
Las embarazas no parecen tener una mayor susceptibilidad para
infectarse por coronavirus, ni para presentar complicaciones graves. Un
pequeño porcentaje presentarán una complicación asociada a la infección por
coronavirus SARS CoV-2, por este motivo será importante diagnosticarlas y
tratarlas de forma precoz
De acuerdo con lo que se conoce hasta el momento, las mujeres
embarazadas tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente y morir a causa del
COVID-19 que las personas que no están embarazadas. Además, las personas
embarazadas con COVID-19 podrían tener mayor riesgo de presentar otros
resultados adversos, como el nacimiento prematuro
Pero, datos actualizados sobre covid-19 y embarazo sugieren que no
existe mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con
COVID-19. Al no existir evidencia de transmisión intrauterina es muy poco
probable que la infección por COVID-19 pueda producir defectos congénitos
En virtud de este antecedente se pretende proporcionar una
revisión actualizada de los conceptos más importantes sobre la mujer embarazada
y la infección por COVID-19 y establecer los efectos sobre este grupo
vulnerable y sobre el feto.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en
Google académico, PubMed y Scielo, Scopus de los últimos años previos a esta
publicación sobre los aspectos clínicos de la mujer embarazada con infección
por covid-19. Se incluyeron estudios de revisión narrativa o sistemática
utilizando las palabras claves “embarazo”, “manifestaciones clínicas” “COVID
19”, “patogenia”, “Complicaciones” “terapéutica”, publicaciones escritas en
idioma inglés o español entre el 2019 y 2021. Se excluyeron los artículos sobre
cartas a los editor y memorias de congresos. Se proyectó un total de 40
artículos, de los cuales se seleccionaron 30 investigaciones completas. De
estos, 11 artículos no eran elegibles, ya que no contenían evaluación clínica, diagnóstica,
complicaciones y terapéutica y, por lo tanto, se excluyeron.
RESULTADOS
La tasa de letalidad de la
infección por SARS-CoV entre mujeres embarazadas es del 25%, sin embargo, no
hay evidencia clara de que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a la
infección por COVID-19 o que aquellas con infección sean más propensas a
desarrollar neumonía grave
Por la condición de hipercoagulabilidad
propia del embarazo, toda gestante COVID - 19 positiva cuyo cuadro clínico sea
moderado, es decir, “compromiso de vías respiratorias inferiores con disnea,
imágenes radiológicas sugestivas de neumonía en < 50% del área pulmonar,
fiebre > a 38.5 grados que no responde a paracetamol y saturación de oxígeno
mayor del 93%”, deberá ser hospitalizada y recibir terapia profiláctica
preferiblemente con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Diagnostico
Respecto
al diagnóstico métodos, clasificación clínica, se sigue las normas generales, por ejemplo, los métodos bioquímicos y test serológicos. Sin embargo, precisa
considerar ciertos aspectos en la mujer embarazada.
El
retraso del crecimiento intrauterino podría ser una posible complicación a
largo plazo en pacientes que se recuperan de la infección por COVID-19.
Los estudios de imagen como la
Radiografía simple de tórax en diferentes proyecciones resultan esencial para
la evaluación de la situación clínica de una embarazada con COVID-19. En caso
de indicación diagnóstica también se podrá realizar una tomografía
computarizada torácica. Para ambas exploraciones se debe obtener el
consentimiento informado (toma de decisiones compartidas) y se utilizarán las
medidas habituales de protección fetal (delantal abdominal de plomo)
Las mujeres embarazadas con
infección confirmada o en recuperación de la enfermedad debe tener una
exploración de crecimiento cada 4 semanas después de la recuperación. Las
exploraciones de seguimiento deben programarse de acuerdo con los hallazgos.
Asegurarse
sobre las medidas preventivas como higiene de manos, desinfección de
superficies y adherirse a las medidas de distanciamiento social.
Infección congénita:
Se han realizado estudios para determinar presencia de
trasmisión vertical. De hecho, un estudio retrospectivo realizado en el
Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan analizó nueve casos de pacientes
embarazadas con neumonía por COVID-19, en tercer trimestre de embarazo y todas
fueron sometidas a parto por cesárea por indicación obstétrica, ninguna con
comorbilidades asociadas
En muestras de líquido amniótico,
sangre de cordón umbilical, leche materna y de hisopo oro-faríngeo de los
recién nacidos fueron negativas en 6 casos en un estudio de gestantes positiva
a SARS-CoV-2
Aspectos clínicos y Gravedad:
Los síntomas de pacientes
embarazadas y que cursan con infección por SARS-CoV2 son similares y diversos
al igual que en pacientes no gestantes, los síntomas más frecuentes son fiebre
y tos
Las embarazadas infectadas con COVID-19 que no
estén de parto y que estén asintomáticas o con síntomas leves, pueden realizar
aislamiento en el domicilio durante 10-14 días. Los
controles obstétricos, de acuerdo a cada caso, se aplazarán hasta que se
finalice el aislamiento. En caso de no poder prorrogar el control obstétrico se
realizará en consultas externas
La labor de parto prematura
reportados en los estudios no se relacionó con la infección por SARS-CoV2 sino
con enfermedades ginecológicas como preeclampsia, mortinatos previos y ruptura
prematura de membranas.
En España los
estudios en la embarazada y del recién nacido en relación al COVID-19 señala
como síntoma principal a la fiebre, que no siempre aparece antes del nacimiento
del neonato
La literatura más reciente señala que la infección por
COVID-19 se caracteriza por generar un aumento importante de citoquinas a nivel
sistémico como la IL-2, IL-7, IL-10, factor de necrosis tumoral alfa, factor
estimulante de colonias granulocíticas, por lo que las mujeres embarazadas que
se encuentran bajo un estado pro-inflamatorio podrían presentar una respuesta
más severa ante dicha infección (8),
Durante el tercer trimestre de embarazo los depósitos
de fibrina alrededor de las vellosidades son un hallazgo esperado que no
traduce relevancia clínica debido a la restante reserva placentaria funcional;
sin embargo, en estas pacientes además de dichas observaciones se documentó un
importante aumento de depósitos de fibrina a nivel del estroma velloso. Lo
anterior sugiere que la infección por COVID-19 podría causar disminución del
flujo sanguíneo a nivel placentario y por ende generar hipoxia que llevaría a
microinfartos de este tejido (7),
Todas las pacientes embarazadas deben ser evaluadas
por la presencia de fiebre y sintomatología respiratoria, idealmente previo a
la llegada de la paciente a un centro de atención de salud. En caso de
presentar sintomatología respiratoria deberían contactar vía telefónica al
centro o profesional de salud encargado para evaluar la severidad de los
síntomas y garantizar que sean separadas de otras pacientes en salas de espera
y se les brinde una mascarilla cuando ingresen al centro de salud (4),
Terapéutica:
La embarazadas
asintomáticas o que presentan síntomas leves, deben el aislarse en domicilio durante
10-14 días ya que no es indicación de hospitalización, si han tenido contacto
epidemiológico lo ideal es que realicen pruebas diagnósticas por medio de PCR.
Las mujeres embarazadas con enfermedad severa, deben
recibir oxigenoterapia cuando están con dificultad respiratoria, hipoxemia o
shock. Se debe iniciar con oxígeno por nasocánula a 5 L/minuto e ir titulando
el flujo. Para las pacientes en condición crítica se puede utilizar la
mascarilla con reservorio a 10-15 L/min durante RCP. La meta de saturación de
oxígeno para la paciente embarazada estable ronda entre 92 a 95%. Una vez que
la madre esté estable, se debe evaluar el bienestar fetal. El monitoreo de
estas pacientes buscando signos de deterioro clínico (sepsis, falla
respiratoria rápidamente progresiva) debe ser periódico y estricto
La sola infección por SARS-CoV-2 no es una indicación
de interrupción del embarazo, sobre todo si
la madre no presenta criterios de gravedad (13).
La indicación de interrumpir el embarazo depende del estado de la enfermedad,
la edad gestacional y viabilidad fetal; además es vital un abordaje
multidisciplinario para la toma de decisiones (14),
De no tener una indicación clara para interrupción del
embarazo, se ha propuesto que las mujeres embarazadas, por los cambios fisiológicos
propios del embarazo, pueden sufrir un deterioro clínico más rápido y, al
desconocer el efecto del virus y los antivirales en el desarrollo fetal, en embarazos
a término se recomienda el parto lo más pronto posible (1). Aún no está claro
cuál es la vía de parto más segura para una paciente con infección por
SARS-COV-2
Discusión:
Según los resultados de
búsquedas bibliográfica, las mujeres embarazadas con COVID-19 parecen tener más probabilidad de desarrollar
complicaciones respiratorias, con ingreso a cuidado intensivo que las mujeres
que no gestantes, según los CDC, además la raza negra o hispanas parecen estar
afectadas de manera desproporcionada con la infección
Respecto a las complicaciones del
primer trimestre y los datos sobre teratología aún no están documentadas, sin
embargo, en base a que las células en la interfaz fetal-materna son menos
susceptibles a la infección por COVID-19, se estima que el riesgo de
complicaciones en el primer trimestre es bajo. Por lo tanto, se recomienda que
a las embarazadas que se les informe sobre los riesgos bajos o inexistentes de
infección intrauterina por el virus COVID-19
En una reciente revisión
sistemática que incluyen a 79 mujeres de las cuales 41 (51,9%) estaban
infectadas por COVID-19, 12 (15,2%) por MERS y 26 (32,9%) por SARS. Los
síntomas más comunes fueron fiebre (82,6%), tos (57,1%) y disnea el 27,0%. Las
incidencias obstétricas en todas las infecciones por CoV 2, fueron: aborto
espontáneo en el 32,1%, parto prematuro (< 37 semana) 24,3%, rotura de membranas
20,7%, PE 16,2%, y retraso de crecimiento fetal 11,7%. El 84% fueron partos por
cesárea y la tasa de muerte perinatal fue el 11,1%. En las gestantes afectas de
COVID-19, la complicación obstétrica más frecuente fue el parto prematuro (<
37 semanas) en el 41% de los casos y la tasa de muerte perinatal fue el 7%, y
en ninguno de los 41 recién nacidos se demostró la transmisión vertical del
virus.
Respecto
a fármacos aún no está del todo claro sus beneficios en relación a los
corticosteroides solo tienen un lugar en la prevención de la hipoplasia
pulmonar neonatal, la enterocolitis necrótica y la hemorragia interventricular
debido a la prematuridad. Los antipalúdicos (hidroxicloroquina) tiene un perfil
de seguridad razonable en el embarazo, pero se deben tomar precauciones
generales, sin embargo, es conocido las limitaciones de los estudios con estos
fármacos usados en esta virosis, y los antirretrovirales no tienen
indicación
CONCLUSIONES
La embarazado no es una persona inmunodeprimida, sin
embargo, es conocido que las adaptaciones fisiológicas de la madre al embarazo
condicionan a ciertas susceptibilidades de patógenos; en este contexto el COVID
19 debe considerar complicaciones como
el retraso de crecimiento intrauterino, abortos, prematuridad, pero no reporta
malformaciones congénitas, respecto al diagnóstico y tratamiento debe
considerarse aspectos relacionados a la
población general y como aún no se ha
establecido con seguridad un tratamiento
para COVID-19, todos los ensayos farmacológicos deben considerarse
experimentales, y esto debe explicarse a este grupo, por esto es transcendental identificar los factores de
riesgo de enfermedad grave a causa del COVID-19, describir el uso de
terapéutica de investigación y no aprobada, y evaluar los efectos del COVID-19
sobre los resultados en el embarazo y los neonatos asi como su riesgo beneficio.
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