Enfermedad
Hemorroidal: tratamiento quirúrgico
Hemorrhoidal disease: surgical treatment
Luis Guillermo Samaniego
Namicela
Médico general,
Universidad Técnica de Machala, guillermosamaniegon@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0002-2793-4845, Guayaquil
Ecuador
Joseph David Banchón
Alvarado
Médico general, Centro
de Salud tipo C Bastión Popular, jdba_2@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-3066-9832, Guayaquil Ecuador
Andrea Estefanía Bravo
Otoya
Médico general, Centro
de Salud Socio Vivienda, andrea_bravotoya@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6252-5238,
Guayaquil Ecuador
Luis Alberto González
Quiroz
Master en Alergología e
Imnunología, Desarrollo comunitario, Prefectura del Guayas , luisgonmed-76@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2531-2476, Guayaquil
Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre
vol. 3. Num. 2 – 2020
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 23 DE MARZO 2019
ACEPTADO: 19 DE AGOSTO
2019
PUBLICADO: 2 DE JULIO 2020
RESUMEN
Las hemorroides son
estructuras vasculares normales en el canal anal que sirven para mantener la continencia
anal durante los periodos no defecatorios, la
congestión y prolapso del colchón anal conducen a la enfermedad hemorroidal frecuente en el area de coloproctología,
afecta aproximadamente de 4 y 10 por ciento de
la población general. Presentamos una actualización sobre los aspectos
terapéuticos de la enfermedad hemorroidal mediante revisión documental, con
énfasis en técnicas quirúrgicas de acuerdo a la gravedad, disponibles en los
trabajos publicados con la finalidad de alcanzar el objetivo de esta
investigación. El tratamiento en
la mayor de los pacientes es conservador y la escisión quirúrgica es muy eficaz
para tratar las formas sintomáticas, lo que minimiza la enfermedad recurrente
cuando se realiza correctamente. Sin embargo, es reservada para casos
seleccionados especialmente
las hemorroides de grado
III o IV, pacientes con comorbilidades significativas o que ingieren fármacos
anticoagulantes. Es conocido
los casos donde el diagnóstico no es preciso y el tratamiento no es muy
efectivo, afectando la calidad de la vida de los pacientes generando mayor
carga financiera y laboral, también es importante informar al paciente sobre
las recurrencias, dolor posquirúrgico, tiempo de la cirugía, medidas generales
para la toma de decisión quirúrgica.
PALABRAS CLAVE: hemorroides,
quirúrgico, técnicas, grados, tratamiento
ABSTRACT
Hemorrhoids are normal vascular structures in the anal canal that serve
to maintain anal continence during non-defecation periods, congestion and
prolapse of the anal cushion lead to frequent hemorrhoidal disease in the area
of coloproctology, affecting approximately 4 and 10 percent of the general
population. We present an update on the therapeutic aspects of hemorrhoidal
disease through a documentary review, with an emphasis on surgical techniques
according to severity, available in the published works in order to achieve the
objective of this investigation. Treatment in the majority of patients is
conservative and surgical excision is very effective in treating symptomatic
forms, which minimizes recurrent disease when performed correctly, however it is
reserved for selected cases, especially grade III or IV hemorrhoids, patients
with significant comorbidities or who take anticoagulant drugs. It is known
some cases where the diagnosis is not precise and the treatment is not very
effective, affecting the quality of life of the patients, generating a greater
financial and labor burden, it is also important to inform the patient about
recurrences, post-surgical pain, time of surgery, general measures for surgical
decision making
KEYWORDS: hemorrhoids,
surgical, techniques, grades, treatment
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hemorroidal es una patología benigna, donde la congestión
y prolapso del colchón anal conducen a esta entidad
Los síntomas más
frecuentes incluyen sangrado, prurito anal, prolapso, tejido adicional que
causa dificultad con la higiene y dolor debido a la trombosis y se confirma
mediante sigmoidoscopia flexible, anoscopia o colonoscopia especialmente en
mayoría de los pacientes que presentan sangrado, con mayor riesgo de malignidad
como pérdida de peso, cambios en los hábitos intestinales
De acuerdo al
estadio las hemorroides de grado 1 se tratan eficazmente mediante
escleroterapia por inyección con una solución de dextrosa al 50%; Un
agente de escleroterapia barato y fisiológico
El
objetivo a largo plazo es la resolución de los síntomas y la mejora de la
calidad de vida.
De
esta manera se pretende actualizar los aspectos quirúrgicos publicados sobre la
enfermedad hemorroidal con su nivel de evidencia mediante revisión
documental en los últimos 10 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, documental cuyos datos fueron
recolectados a través de fuentes secundarios en revistas indexadas, libros,
sitios web publicados en los últimos cinco años 2015 al 2020 salvo los de
relevancia científica de años previos, utilizando las palabras claves
“técnica”, “hemorroides”, “tratamiento”,” quirúrgico”, “grados”. Se escogió entre los idiomas el inglés y español se
descartaron otros; seleccionado 26 artículos de los cuales 9 fueron
imprescindibles y relevante para alcanzar el objetivo de esta investigación, donde
detalla los diversos esquemas terapéuticos tanto farmacológicos como
quirúrgicos. Los criterios de inclusión fueron artículos de revisión
documental cuyo tema central fue terapéutica en pacientes con enfermedad
hemorroidal con énfasis en las técnicas quirúrgicas.
RESULTADOS
Se
describe técnicas quirúrgicas usadas en la enfermedad hemorroidal implementadas
hasta la actualidad comparando la distribución de frecuencias en cuanto a
edades y sexo la enfermedad hemorroidal de acuerdo al grado y gravedad,
complicaciones y secuelas generadas.
N Moussa, en su trabajo publicado en el 2017 y
realizado entre enero de 2014 y abril de 2015, detalla 30 pacientes
consecutivos tratados con escleroterapia (edad promedio 58 años) padecieron de
hemorragia crónica incapacitante debido a enfermedad hemorroidal y con una
contraindicación para cirugía (n = 23) o con un fracaso del tratamiento
instrumental o quirúrgico, la técnica de embolización demostró éxito técnico
inmediato, sin complicaciones, en el 93% de los casos.
Asimismo, Moncada en el 2017 señala que en su
estudio descriptivo de corte transversal donde se usó escleroterapia en 30
pacientes con enfermedad hemorroidal interna grado I y II, refleja que el 100%
de los pacientes tratados con esta técnica resolvieron la fase aguda de la
enfermedad. El 78% no presento recidiva antes de los tres meses después de la
infiltración con polidocanol, sin embargo, un 23% presento recidiva después de
los tres meses, ninguno de ellos presento complicaciones durante ni después del
procedimiento.
Eitenmueller
JP, en el 2008 observo a 1,200 pacientes
tratados con hemorroides grados II, III y IV mediante ligadura de la arteria
hemorroidal guiada por Doppler. El seguimiento se realizó a 550 pacientes,
donde concluye que la ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler es
una técnica segura, efectiva y puede efectuarse como un procedimiento
ambulatorio en combinación de analgesia-sedación y anestesia local con un
mínimo de dolor postoperatorio y pronta recuperación
Además, Pietro
Genova en el 2019, recluto a 87 pacientes con hemorroides de grado III-IV sin
tratamiento quirúrgico previo. Donde la TDH (Desarteializacion hemorroidal
transanal) mostró rápida recuperación con una menor incidencia de dolor
postoperatorio y una recuperación más rápida y el regreso a las actividades
laborales y la vida social
DISCUSIÓN
En conclusión la desarterialización hemorroidal transanal
guiada por Doppler (THD) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva cada
vez más usada en el tratamiento de la patología hemorroidal
Otro ensayo controlado
aleatorizado, multicéntrico, abierto, de grupo paralelo, incluyó pacientes de
17 fideicomisos agudos del NHS del Reino Unido publicado en el 2016 por Brown
SR examina 969 pacientes con HE, donde 185 fueron asignados aleatoriamente al
grupo Ligadura de la arteria hemorroidal HAL y 187 al grupo ligadura con banda
elástica RBL para tratar hemorroides sintomáticas de segundo y tercer
grado (HubBLe). De estos participantes, 337 tenían datos de resultados
primarios (176 en el grupo RBL y 161 en el grupo HAL). Revela que aunque
la recurrencia después de HAL fue menor que un solo RBL, HAL fue más dolorosa
que RBL. La diferencia en la recurrencia se debió a la necesidad de
repetir bandas en el grupo RBL. Los pacientes (y los comisionados de
salud) podrían preferir un curso de RBL como el HAL más invasivo.
Por otro lado, Roldós,
2010 en su estudio observacional y prospectivo desde abril del 2006 hasta abril
del 2009, a 44 pacientes clasificados de grado III (11 pacientes; 25 %) y IV
(33 pacientes; 75 %) resolviendo los casos a través de hemorroidectomía, 30
pacientes (69 %) en régimen ambulatorio. Solo 6 pacientes (14 %) refirieron
dolor posoperatorio. Sin complicaciones con un 93,4 % de eficiencia
Asimismo, Luis Carlos Ferrari, en el 2013 en su
estudio con 220 casos donde el sangrado ocasional fue el síntoma más frecuente
(79,7%) a causa de hemorroides grado II o III con el 97,64%. Se excluyeron 8,
por lo que la muestra final fue de 212 pacientes. La edad promedio de la
muestra fue 40,1; de los cuales el 60,4% fueron de sexo masculino; La
hemorroidectomía con técnica de Ferguson resultó un procedimiento adecuado y
efectivo para el tratamiento de paquetes hemorroidales grado II o III, con un
bajo índice de complicaciones postoperatorias. No hubo secuelas en el
seguimiento alejado (21).
Además, MiguelP Armendáriz, en el 2013 describió a
25 pacientes consecutivos, 19 con hemorroides de grado III y seis de grado IV
fueron tratados con la técnica descrita por Longo, utilizándose el dispositivo
PPH (ethicon endo-surgery). En todos los casos se indicó la misma pauta
analgésica y fueron dados de alta 2 días después de la intervención. A las 6
semanas el 92% de los pacientes se mostró muy satisfecho con la intervención
Recordemos que una de las técnicas más antigua que resistió
el paso del tiempo, fue la hemorroidectomía Milligan-Morgan (M&M), de
hecho un estudio realizado en 2.280 pacientes sometidos a cirugía por
hemorroides evaluó la morbilidad y la
eficacia de esta técnica en comparación con técnicas novedosas como ligadura de
la arteria hemorroidal [HAL], hemorroides grapadora [PPH], en el 2012 concluyó
que la hemorroidectomía M&M bajo anestesia local supera a la mencionadas en
términos de morbilidad, mortalidad, eficiencia a largo plazo y bajo costo.
Las últimas
actualizaciones realizadas por Havard en el 2020 describen en su estudio
aleatorio a 98 pacientes donde se les realizo a un grupo hemorroidectomia y al
otro desarterialización hemorroidal transanal al año de seguimiento se demostró
que no se encontraron diferencias en la puntuación de los síntomas 1 año
después de la operación. La hemorroidectomía abierta mínima tuvo un mejor
efecto sobre el prolapso hemorroidal y una mayor satisfacción del
paciente. Más pacientes necesitaron tratamiento para la recurrencia
después de la desarterialización hemorroidal transanal. La
hemorroidectomía abierta mínima tiene un curso postoperatorio inmediato similar
a la desarterialización hemorroidal transanal
CONCLUSIONES
La Amer.Soc.Col.Rect.Surg señala que se debe indicar tratamiento médico como
primera medida, en el grado I-II-III refractarias el uso de bandas elásticas,
si son refractarias además con gran prolapso, gran componente externo, se debe
recurrir a la cirugía.
En relación a la ligadura con ECO doppler la ventaja es que
permite localizar, ligar con punto hasta submucosa, controlar todas arterias en
tiempo medio de 27 minutos media 5 ramas arteriales con muy buenos resultados.
La cirugía con técnicas de fijación
(Longo-PPH)
se utiliza en hemorroides con grado II que presenta fracaso al tratamiento conservador y el grado III-IV con prolapso mucoso rectal
con resultados satisfactorios entre el 92% y 94.5%.
La resección por paquetes como técnica abierta
Milligan-Morgan (MM) es una técnica más empleada
en la mayoría de centros Europeos y la cerrada-Ferguson con mayor uso en USA, en
respecto a la MM resultó un procedimiento adecuado y efectivo para el
tratamiento de paquetes hemorroidales grado II o III, con un bajo índice de complicaciones
postoperatorias. En comparación con técnicas
novedosas como ligadura de la arteria hemorroidal [HAL], hemorroides grapadora
[PPH]; bajo anestesia local LA (MM) supera a las mencionadas en términos de
morbilidad, mortalidad, eficiencia a largo plazo y bajo costo, sin embargo, la
técnica LBE es tan efectiva como la técnica MM.
La desarterialización
hemorroidal transanal guiada por Doppler (THD) es una técnica quirúrgica
mínimamente invasiva cada vez más usada en el tratamiento de la patología hemorroidal,
este procedimiento Doppler THD es seguro y efectivo y está asociado a bajas
tasas de morbilidad, recurrencia y un alto porcentaje de éxito del tratamiento
Las ventajas y
desventajas de cada tratamiento quirúrgico deben discutirse en términos de recidivas,
dolor posoperatorio, tiempo de la cirugía, invasión, gravedad con el paciente
antes de la cirugía para que se tome una decisión informada.
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