Aneurisma de la aorta abdominal:
actualización sobre epidemiologia,
clínica y abordaje diagnóstico
Abdominal aortic aneurysm: update on
epidemiology, clinical and diagnostic approach
Angela Lastenia Figueroa Córdova
Médico general, Hospital General del
Norte de Guayaquil Los Ceibos,
drafigueroa@hotmail.es,
https://orcid.org/0000-0002-6470-8281
Carlos Omar Estupiñan Sánchez
Médico general, Centro de Diagnóstico
Estupiñan, carles79@outlook.com,
https://orcid.org/0000-0003-4736-1885
Néstor Alfredo Marcillo Proaño
Médico general, Hospital Liborio
Panchana Sotomayor,
namp001@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-7206-1345
Juan Pablo Guerrero Ordoñez
Médico general, Hospital General del
Norte de Guayaquil Los Ceibos,
jpguerrero2011@yahoo.com,
https://orcid.org/0000-0002-2169-3681
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Enero - Junio vol. 6. Num. 1 – 2023
Esta obra está bajo una Licencia Creative
Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual
4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE ABRIL 2022
ACEPTADO: 15 DE NOVIEMBRE 2022
PUBLICADO: 4 DE ENERO 2023
RESUMEN
Un aneurisma de aorta abdominal es una
dilatación localizada de la aorta
infrarrenal. Es una enfermedad
multifactorial en la que intervienen factores
genéticos y ambientales; el tabaquismo, el
sexo masculino y los antecedentes
familiares positivos son los factores de
riesgo más importantes, y el AAA es más
común en hombres >65 años de edad. Esta
revisión tiene como objetivo conocer la
importancia clínica de la evaluación
oportuna de esta enfermedad. La
metodología empleada fue el análisis
documental, se emplearon motores de
búsqueda como Pubmed, Elsevier, Scielo y
Uptodate usando las palabras clave
específicas relacionadas a la enfermedad
como sobre la definición, etiología,
detección adecuada, tiempo de derivación
y métodos de diagnóstico. Se analizaron
artículos con menos de cinco años de
publicación que resultaron de la búsqueda
avanzada de la información. Finalmente se
concluyó que la detección temprana, la
derivación a cirugía vascular y la posible
reparación abierta o endovascular son
claves para limitar la morbilidad y
mortalidad asociadas.
Palabras clave: aneurisma de aorta
abdominal, aneurisma aórtico abdominal
roto, epidemiologia, fisiopatología,
diagnóstico.
ABSTRACT
An abdominal aortic aneurysm is a localized
dilatation of the infrarenal aorta. It is a
multifactorial disease in which genetic and
environmental factors are involved;
smoking, male gender, and a positive family
2
history are the most important risk factors,
and AAA is more common in men >65 years
of age. This review aims to know the clinical
importance of timely evaluation of this
disease. The methodology used was
documentary analysis, search engines such
as Pubmed, Elsevier, Scielo and Uptodate
were used using specific keywords related
to the disease such as definition, etiology,
adequate detection, referral time and
diagnostic methods. Articles with less than
five years of publication that resulted from
the advanced search for information were
analyzed. Finally, it was concluded that
early detection, referral to vascular surgery,
and possible open or endovascular repair
are key to limiting associated morbidity and
mortality.
Key words: abdominal aortic aneurysm,
ruptured abdominal aortic aneurysm,
epidemiology, pathophysiology, diagnosis.
INTRODUCCIÓN
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como una dilatación permanente de la aorta
abdominal, con un diámetro de 3 cm o más, que generalmente permanece asintomática hasta
su ruptura (1). Es el resultado de una pérdida de lámina elástica y células musculares lisas, que
podría deberse a agentes inflamatorios y metaloproteasas de matriz (2). Representa un
importante problema de salud pública con una prevalencia entre el 1,3% y el 12,5% en
hombres, y entre el 0,0% y el 5,2% en mujeres. En las mujeres, generalmente aparece 10 años
más tarde que en los hombres (3,4).
El aneurisma de aorta abdominal representa alrededor del 1% de las muertes en hombres
mayores de 65 años y causa más de 175 000 muertes en todo el mundo. La tasa de mortalidad
asociada a la rotura es muy alta y varía entre el 60% y el 80%, por lo que es muy importante el
diagnóstico y tratamiento precoz antes de su rotura (1,2,5,6). Las tasas de ruptura aumentan
notablemente con el diámetro del aneurisma; por cada 0,5 cm de aumento en el diámetro del
AAA, las tasas aumentan 0,5 mm/año y las tasas de ruptura se duplican. Otros factores de
riesgo asociados son: la edad, el sexo, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares y la
enfermedad arterial coronaria (7). Aunque el papel de la hipertensión sigue siendo
controvertido, se considera un factor de riesgo en algunos estudios.
Los AAA rotos representan la decimotercera causa principal de mortalidad en los EE. UU. Más
comúnmente, se localizan por debajo de las arterias renales (4,5). Sin embargo, pueden
extenderse proximalmente por encima del tronco celíaco y distalmente más allá de la
bifurcación aórtica.
En la actualidad representa un importante problema de salud pública con una prevalencia
entre el 1,3% y el 12,5%. Varios ensayos aleatorizados basados en la población han evaluado el
cribado por ultrasonido del AAA y han proporcionado pruebas de una reducción de la
mortalidad relacionada con el aneurisma en la población examinada (4).
El AAA es una enfermedad común asociada con una morbilidad y mortalidad cardiovascular
significativa. Hasta el momento sigue existiendo controversia sobre la elección del método de
tratamiento. Aun así, los mecanismos de la progresión están mal definidos, lo que hace que la
orientación de nuevas terapias sea problemática. La evidencia actual favorece una interacción
del microambiente hemodinámico con las respuestas inmunitarias locales y sistémicas. En esta
3
revisión, nuestro objetivo es proporcionar una actualización sobre definición, factores de riesgo
y el abordaje diagnóstico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los artículos que se incluyeron en esta revisión se buscaron en las bases de datos de MEDLINE,
EMBASE, Scopus, Web of Science y Cochrane Library desde enero del 2000 hasta el 31 de
diciembre del 2022. La estrategia de búsqueda se realizó con los siguientes términos:
Aneurismas de la aorta abdominal AND Detección OR Masa Detección OR Detección, Masa OR
Factor, Riesgo OR Factores de riesgo OR Población en riesgo. Solo se consideraron artículos
escritos en todos los idiomas.
RESULTADOS
Los aneurismas de aorta abdominal se definen como dilataciones focales de la aorta abdominal
que son un 50% mayores que el segmento normal proximal o cuando tienen más de 3 cm de
diámetro máximo (1,2). El diagnóstico y tratamiento temprano es muy importante para
prevenir complicaciones catastróficas. Debido a su capacidad para evaluar el tejido blando
periaórtico y la extensión exacta del aneurisma, así como a su excelente capacidad de
opacificación vascular y reconstrucción multiplanar, la angiografía por tomografía
computarizada (ATC) se ha convertido en una parte integral de la evaluación y prácticamente
ha reemplazó a la angiografía convencional para la evaluación del AAA (4). El conocimiento de
las características de imagen del AAA es esencial para el diagnóstico rápido de complicaciones
potencialmente mortales.
Esta enfermedad sigue siendo una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos,
acercándose a poco menos de 5000 muertes debido a la complicación más temida, la
ruptura. Los factores de riesgo incluyen sexo masculino, edad > 75 años, enfermedad vascular
previa, hipertensión, tabaquismo, antecedentes familiares, hipercolesterolemia (2,3-5). La
ubicación más común incluye infrarrenal con extensión a las arterias ilíacas. La aterosclerosis
es el factor causal más común. El aneurisma aórtico abdominal inflamatorio, la vasculitis como
la arteritis de Takayasu, los trastornos del tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan y el
síndrome de Ehlers-Danlos, el aneurisma micótico, el pseudoaneurisma traumático y el
pseudoaneurisma anastomótico son otras causas notables (6).
Las opciones de tratamiento incluyen seguimiento conservador para aneurismas de menos de
5 cm hasta reparación quirúrgica abierta con colocación de injerto, así como reparación
endovascular con colocación de injerto de stent. En general, AAA representa aproximadamente
45.000 operaciones en Estados Unidos cada año (7).
Definición
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) se define más comúnmente como un diámetro máximo
de la aorta abdominal superior a 3 cm en los planos anteroposterior o transversal, una medida
que se considera más de dos desviaciones estándar por encima del diámetro medio para ambos
géneros (1,3,4,6,7). Una definición alternativa de AAA explica la variación individual en el
diámetro de la aorta e implica la aplicación de la definición más general de aneurisma arterial
como una dilatación focal ‡ 1,5 veces el diámetro del segmento arterial adyacente normal (8,9).
4
Factores de riesgo
Múltiples condiciones demográficas y médicas han sido identificadas como factores de riesgo
para el desarrollo de AAA.
Mayor edad y género masculino
Los estudios de población han demostrado que la prevalencia de AAA es insignificante en
menores de 60 años. Dos estudios separados realizados por Singh et al y Powell et al
encontraron AAA más grandes por encima de 4 cm presentes en aproximadamente el 1% de
los hombres entre 55 y 64 años de edad, con un aumento notable en la prevalencia de 2 a 4%
por década a partir de entonces (5,6,9).
En cuanto al género, se ha demostrado que la prevalencia de AAA en hombres es de cuatro a
seis veces mayor que en mujeres. También se ha observado que el desarrollo de AAA ocurre
hasta una década más tarde en las mujeres que en los hombres (3). Sin embargo, estas
diferencias de género pueden ser menos pronunciadas, dado que la mayoría de los estudios
históricos utilizaron la definición de diámetro estándar para AAA de ‡ 3 cm y probablemente
subestimaron la prevalencia en las mujeres (1,4,5,7,9). Por ejemplo, Wanhainen y sus colegas
observaron que la prevalencia de AAA entre personas de 65 a 75 años era del 16,9 % en
hombres en comparación con solo el 3,5 % en mujeres usando la definición de diámetro
estándar (aorta abdominal ‡ 3 cm), pero esta disparidad disminuyó a 12,9 % en hombres y 9,8%
en mujeres cuando se usa la definición alternativa de AAA derivada del nomograma para ser ‡
1,5 veces el diámetro aórtico infrarrenal normal (10).
El consumo de tabaco
Fumar tabaco es el principal factor de riesgo modificable vinculado tanto al desarrollo como a
la ruptura de los AAA. Entre el 18% y el 25% de las personas con AAA detectados en las pruebas
de detección de rutina son fumadores actuales. Los AAA son más de siete veces más comunes
en los fumadores que en los no fumadores (1-5,6,7). Múltiples estudios han demostrado que
la duración total del tabaquismo está directamente relacionada con un mayor riesgo de
desarrollar AAA y sirve como un factor de riesgo más importante que el número total de
cigarrillos fumados (8). Por el contrario, también se ha demostrado que el acto y la duración
del abandono del hábito de fumar reducen la prevalencia de AAA en los estudios de detección
de rutina.
Raza caucásica
Los AAA ocurren con mayor frecuencia entre los caucásicos que en cualquier otra raza. El
estudio de cohorte Life Line Screening, que abarcó a más de 3 millones de personas, mostró
una disminución del riesgo de desarrollar AAA entre los hispanos (odds ratio [OR], 0,69), los
afroamericanos (OR, 0,72) y los asiáticos (OR, 0,72) (9,10).
Historia familiar
Una historia familiar positiva de AAA, particularmente entre familiares de primer grado, se
asocia con un mayor riesgo de AAA incluso después de tener en cuenta las similitudes
socioeconómicas y ambientales de referencia entre los familiares. Múltiples estudios han
sugerido una predisposición genética al desarrollo de AAA, incluidos dos estudios de casos y
controles que observaron la presencia de antecedentes familiares de AAA (9,10). Varios
patrones de herencia para el desarrollo de AAA se han propuesto. Aunque los trastornos
genéticos sindrómicos asociados con la formación de aneurismas, como el síndrome de Marfan
(defecto de fibrilina-1), el síndrome de Ehlers-Danlos (procolágeno tipo III anormal) y el
5
síndrome de Loeys-Dietz (mutación del factor de crecimiento transformante) están bien
definidos, se asocian más comúnmente con aneurismas de la aorta ascendente y
toracoabdominal (11). Hasta la fecha, no se ha identificado ningún gen o polimorfismo
específico relacionado con la formación de AAA.
Antecedentes de otros aneurismas de grandes vasos
Las personas con un aneurisma de otros vasos grandes, comúnmente en las extremidades y las
arterias carótidas, tienen un mayor riesgo de AAA. Se ha informado que los pacientes con
aneurismas femorales o poplíteos tienen un AAA concomitante en hasta el 85 % y el 60 % de
los casos, respectivamente (7,10).
Comorbilidades
Una variedad de factores de riesgo principalmente ateroscleróticos también se ha asociado con
el desarrollo de AAA, incluida la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad cerebrovascular,
la hipertensión y la hipercolesterolemia (11). En particular, se ha demostrado de forma fiable
que la diabetes mellitus protege contra el AAA.
Epidemiología
La prevalencia estimada actual de AAA se deriva de estudios históricos de detección basados
en la población y varía según la edad, el sexo y la geografía. Dichos estudios informaron tasas
de prevalencia general de AAA de 1,9% a 18,5% en hombres y de 0% a 4,2% en mujeres. Los
estudios de autopsia han observado una frecuencia de AAA del 0,5% al 3,2% (4,7,8,10).
Fisiopatología
La degeneración aneurismática de la aorta abdominal es una manifestación de un proceso
sistémico caracterizado por inflamación, apoptosis de las células del músculo liso y destrucción
de elastina y colágeno en la capa media y adventicia. La infiltración transmural de células
inflamatorias, incluidas las células T CD4+, los neutrófilos polimorfonucleares, las células B, los
mastocitos, los macrófagos y las células asesinas naturales, es evidente en la evaluación
histopatológica de los AAA (5,10).
Se cree que el infiltrado inflamatorio adventicio y medial crónico desencadena la activación de
la proteasa mediada por citoquinas después de la secreción de interleucinas (p. ej., IL-1, IL6, IL-
8) y el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (4). Las especies reactivas de oxígeno (el anión
superóxido) también son generadas por el infiltrado celular inflamatorio, particularmente en
el contexto del consumo de tabaco, y contribuyen tanto al daño de las células del músculo liso
como a la potenciación de la respuesta inflamatoria T-helper tipo 2 (Th2) que contribuye al
desarrollo AAA. La apoptosis de las células del músculo liso vascular también está mediada
directamente por el fenotipo Th2, que es potenciado por IL-4, así como por la secreción Th2
del ligando Fas y la fosfatasa 1 asociada a Fas (FAP-1) (11).
Los estudios experimentales se han centrado en el papel de las metaloproteinasas (MMP) y
otras proteasas en la degradación de la matriz extracelular. Estas enzimas y sus inhibidores
correspondientes están presentes en el tejido aórtico normal y juegan un papel central en la
remodelación de la pared aórtica, lo que incluye facilitar la degradación y fragmentación de las
laminillas elásticas mediales y el colágeno tipo I y III (3,5,8,9).
Los informes han demostrado una mayor expresión y actividad de MMP (MMP-1, -2, -3, -9, -12
y -13) y serina proteasas (p. ej., activador tisular del plasminógeno, uroquinasa y elastasa de
plasmina) en relación con la concentración de sus inhibidores entre individuos con AAA (10).
McMillian y sus colegas han demostrado que las MMP se generan de forma activa por los
6
macrófagos que se infiltran en el aneurisma, los fibroblastos adventicios y las células del
músculo liso aórtico, y que la expresión de las MMP está directamente relacionada con el
aumento del diámetro del AAA (11). El excedente relativo de MMP y otras proteasas en la
matriz extracelular promueve la degradación proteolítica de la pared aórtica y la subsiguiente
degeneración aneurismática.
Presentación clínica
Una masa abdominal pulsátil detectada en el examen físico representa el hallazgo clínico
clásico en pacientes con AAA; sin embargo, se ha demostrado que esto tiene una sensibilidad
y especificidad de solo 68% y 75%, respectivamente (1). La presencia de obesidad troncal,
distensión de la pared abdominal y tamaño pequeño del aneurisma reducen aún más la
sensibilidad del examen físico. Entre el 66% y el 75% de los AAA son asintomáticos, y la mayoría
de estos se detectan de manera incidental en varios estudios de imagen obtenidos por otras
razones (2,3).
Los AAA sintomáticos se asocian más comúnmente con dolor intenso y persistente en la
espalda, el abdomen, el flanco o el área de la ingle. El desarrollo de dicho dolor puede indicar
compresión o erosión del aneurisma en las estructuras circundantes (la columna vertebral),
inflamación o infección de la pared aórtica o ruptura (4,6,7). La expansión rápida del aneurisma
puede producir síntomas abdominales más vagos o inespecíficos. La tríada clínica de ruptura
del AAA comprende dolor abdominal o en el flanco, hipotensión y una masa abdominal pulsátil.
Dependiendo de la ubicación de la ruptura aórtica y la tasa de sangrado correspondiente (es
decir, ruptura intraperitoneal libre versus retroperitoneal contenida), la agudeza y la gravedad
de los síntomas pueden variar (8-10).
De hecho, el diagnóstico erróneo de ruptura del AAA puede ocurrir hasta en el 60 % de los
casos, ya que los síntomas se atribuyen con frecuencia a otras causas no aórticas, como el
reflujo gastroesofágico, el cólico ureteral, el infarto de miocardio o las anomalías
musculoesqueléticas (11). Con menos frecuencia, el AAA puede presentarse como edema de
las extremidades inferiores por compresión de la vena cava inferior, insuficiencia cardíaca por
formación de fístula aortocava o hemorragia digestiva alta por fístula aortoentérica (12).
Además, los pacientes pueden presentar isquemia de miembros inferiores como resultado de
tromboembolización o ateroembolización del saco del aneurisma o debido a trombosis aórtica
aguda.
Abordaje diagnóstico
Imágenes
Dada la variedad de hallazgos del examen físico en pacientes con AAA sintomáticos y
asintomáticos, las imágenes radiológicas siguen siendo el método principal para diagnosticar
la enfermedad aórtica (8). La ecografía abdominal se recomienda como estudio de diagnóstico
inicial en pacientes asintomáticos con sospecha de AAA según los factores de riesgo, una masa
abdominal pulsátil en el examen clínico o la sugerencia de un aneurisma aórtico según estudios
previos de imágenes vasculares no dedicados (10-12).
La evaluación ecográfica de rutina de la aorta incluye mediciones de la aorta abdominal y las
arterias ilíacas en múltiples niveles (suprarrenal e infrarrenal) en dimensiones anteroposterior,
longitudinal y transversal. Además de ser no invasiva y de bajo costo, la ecografía se considera
el estudio inicial de elección con una sensibilidad del 95% al 100% y una especificidad cercana
al 100% (1,4,8,9). Las desventajas de la ecografía incluyen que depende tanto del técnico como
7
del equipo, así como su capacidad limitada de imágenes detalladas en hasta el 2% de los
pacientes debido al gas intestinal suprayacente, la obesidad y la profundidad aórtica (5,10).
Las imágenes transversales, más comúnmente en forma de angiografía por tomografía
computarizada (CTA), brindan el detalle anatómico más comprensible del segmento
aortoilíaco, incluida la carga del trombo, la calcificación y la morfología del aneurisma. La CTA
también puede proporcionar una evaluación adecuada de la pared aórtica para ayudar a
determinar si el AAA es de naturaleza micótica o inflamatoria (12). Las desventajas de la CTA
incluyen su mayor costo en comparación con la ecografía abdominal, el requisito de contraste
intravenoso para una evaluación óptima de las estructuras vasculares y la exposición a la
radiación.
La angiografía por resonancia magnética también se puede utilizar para obtener imágenes
detalladas de la aorta; sin embargo, esta modalidad de imagen es más costosa, menos
disponible y consume mucho más tiempo en comparación con la ecografía o la CTA, lo cual es
particularmente importante cuando se evalúa a personas con sospecha de ruptura del AAA
(13). En pacientes sintomáticos, las imágenes son de importancia crítica y se guían por el estado
hemodinámico. La ultrasonografía abdominal de emergencia al lado de la cama se puede
considerar en pacientes inestables sin un AAA conocido.
El líquido pélvico libre o el hematoma retroperitoneal que rodea una aorta agrandada se
pueden visualizar en la ecografía en los casos de ruptura del AAA, pero se obtienen pocos
detalles anatómicos (14). Se recomienda la TAC urgente en pacientes hemodinámicamente
estables para confirmar la presencia y agudeza del AAA, evaluar la idoneidad del tratamiento
endovascular y descartar otras posibles patologías intraabdominales no vasculares. Los
hallazgos en la ATC consistentes con ruptura o ruptura inminente de AAA incluyen la presencia
de hematoma retroperitoneal, extravasación de contraste fuera de la aorta, hebras
periaórticas, pared aórtica indistinta, "cubrimiento" de la aorta sobre el cuerpo vertebral
adyacente, media luna hiperatenuante dentro del trombo mural o pared del aneurisma y
discontinuidad focal de la calcificación de la íntima aórtica (10-13,15).
El beneficio de las imágenes transversales en lo que respecta a guiar la idoneidad anatómica
para el tratamiento endovascular respalda la ATC rápida sobre la ecografía de cabecera, incluso
en pacientes hipotensos que, por lo demás, están neurológicamente intactos.
Imágenes de detección y vigilancia
Complicaciones
Las complicaciones del AAA incluyen ruptura, infección, fístula aorto-entérica,
pseudoaneurisma de fístula aorto-cava, oclusión trombótica de rama vascular y compresión de
estructuras adyacentes.
Ruptura
La rotura aguda es una emergencia quirúrgica y, si no se trata, tiene una tasa de mortalidad
cercana al 100%. La ruptura afecta con mayor frecuencia a la cara posterolateral de la pared
aórtica, lo que provoca una hemorragia en los espacios retroperitoneales, incluidos el espacio
perirrenal, los espacios pararrenales y los músculos psoas (3,7,8). Por lo tanto, la característica
de imagen más común de la ruptura de un aneurisma es la presencia de un hematoma
retroperitoneal adyacente al AAA y la formación de hebras periaórticas (10). Extravasación de
contraste intravenoso refleja sangrado activo. Los signos secundarios de ruptura incluyen
media luna de alta atenuación, hematoma dentro del trombo mural o de la pared
8
aneurismática, discontinuidad focal de la calcificación de la íntima, signo tangencial del calcio,
calcificación de la íntima en dirección opuesta al aneurisma, signo de la aorta cubierta, pared
aórtica posterior indistinta, aorta posterior siguiendo el contorno de la columna en uno o
ambos lados (13).
Ruptura contenida
Los criterios diagnósticos de ruptura contenida incluyen aneurisma aórtico abdominal
conocido, síntomas dolorosos previos que pueden haberse resuelto, estado hemodinámico
estable con hematocrito normal. La tomografía computarizada muestra hemorragia
retroperitoneal, sin evidencia de extravasación activa, con signo de aorta drapeada (13).
Aneurismas infectados (micóticos)
Los aneurismas micóticos representan del 0,7 al 2,6% de los aneurismas aórticos. Son muy
propensos a la ruptura, con una tasa de ruptura de 53 a 75% en la reparación
quirúrgica. Pueden ser causados por siembra hematógena por septicemia o diseminación
directa por osteomielitis vertebral, abscesos renales y de psoas. La mayoría se localizan en la
aorta abdominal torácica o suprarrenal (10). La angiografía por TC mostrará una forma sacular
en lugar de una forma fusiforme en aneurismas ateroscleróticos, contornos lobulillares e
inflamación, absceso y masa periaórticos. Tienen una tasa de expansión más rápida que la de
los aneurismas ateroscleróticos (15).
Fístulas aortoentéricas
Las fístulas aortoentéricas pueden ser primarias, causadas por un aneurisma aórtico
aterosclerótico o secundarias relacionadas con una cirugía reconstructiva aórtica. Las fístulas
aortoentéricas secundarias son más comunes que las fístulas primarias (13). Por lo general,
ocurren entre dos semanas y ocho años después de la cirugía. La parte más comúnmente
involucrada del intestino 3ra y 4ta porciones el duodeno. Los síntomas suelen incluir dolor
abdominal, hematemesis y melena (14). La tomografía computarizada mostrará la ruptura con
gas dentro o fuera del saco del aneurisma. Sin embargo, este hallazgo también se puede
observar en los aneurismas micóticos. La extravasación de contraste en el intestino es
diagnóstica (2,15).
Fístulas aorto-cavas
La fístula aorto-cava es una complicación rara y devastadora en la que el aneurisma erosiona
la VCI. Representa <1% de todos los aneurismas y ~3% de los aneurismas aórticos rotos. Las
características pueden ser muy atípicas, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico. Las
características clínicas incluyen desmayo, síncope, hipotensión, insuficiencia cardíaca de alto
gasto, edema bilateral de los pies, insuficiencia renal (reducción del flujo sanguíneo renal) y
soplo continuo (10). Los estudios de imagen mostrarán opacificación de la VCI en la fase
arterial. Estos pacientes necesitan exploración quirúrgica urgente con una mortalidad
operatoria de 20 a 55%. El aumento de la mortalidad se debe predominantemente a
diagnósticos erróneos o diagnósticos tardíos (14,15).
Trampas
En la TC sin contraste, el trombo en la luz falsa en la disección aórtica y el hematoma intramural
de la aorta abdominal pueden simular el signo de la media luna hiperatenuante, simulando una
ruptura inminente en el AAA. Además, la disminución de la atenuación de la luz permeable en
pacientes con anemia grave debido al bajo nivel de hematocrito también puede hacer que la
pared arterial parezca hiperatenuada en la TC sin contraste, simulando así el signo de la media
9
luna hiperatenuante (14,15). Como resultado, la familiaridad con estos errores comunes puede
ser esencial para mejorar la precisión del diagnóstico.
DISCUSIÓN
Las tasas de mortalidad notificadas para los pacientes con un AAA roto llegan al 90%. Por el
contrario, las tasas de mortalidad de los pacientes que se someten a una reparación electiva
suelen ser inferiores al 10 % (1,2). Por ello, es imperativo diagnosticarlo antes de su rotura. Los
factores de riesgo incluyen sexo masculino, edad mayor de 65 años, antecedentes de
tabaquismo y antecedentes familiares de AAA en familiares de primer grado. Se estima que
entre el 4 % y el 8 % de los hombres y entre el 0,5 % y el 2 % de las mujeres mayores de 60 años
tienen AAA. Si no se trata, la progresión natural del AAA es seguir aumentando de tamaño
(10,15).
Los aneurismas más grandes tienen asociado un mayor riesgo de ruptura. Además, los
aneurismas más grandes se expanden a un ritmo más rápido que los aneurismas más
pequeños. Un aneurisma de 5 cm tiene un riesgo anual estimado de ruptura del 20%, mientras
que un aneurisma de 6 cm tiene un riesgo anual estimado de ruptura del 40% (5). La reparación
de aneurismas es una forma relativamente segura y efectiva de minimizar el riesgo de muerte
asociado con la ruptura. Además de ordenar la detección adecuada del AAA, los médicos de
atención primaria deben saber cuándo derivar a un paciente a un cirujano vascular, cómo
optimizar las condiciones comórbidas de un paciente antes de la cirugía, las posibles
complicaciones y la vigilancia necesaria después de la reparación (12).
El aneurisma de la aorta abdominal se puede diagnosticar fácilmente mediante ultrasonido, un
método reproductivo no invasivo simple y altamente confiable. La intervención en esta etapa
podría reducir la frecuencia de ruptura, reducir la mortalidad y la necesidad de tratamiento
hospitalario de emergencia. Varios ensayos aleatorizados de base poblacional han evaluado el
cribado ecográfico del AAA y han demostrado una reducción de la mortalidad relacionada con
el aneurisma en la población examinada (10,14).
Thompson et al. mostró que el beneficio de mortalidad de la detección de aneurisma aórtico
abdominal en hombres de 65 a 74 años se mantiene hasta 10 años y la rentabilidad se vuelve
más favorable con el tiempo (15). Además, recientemente se ha demostrado que la
implementación de un sistema de detección reduce no solo los costos, sino que tiene muchos
beneficios en términos de esperanza de vida.
Basándose en esta evidencia, la Organización Mundial de la Salud ha incluido el cribado del
AAA entre las intervenciones que han demostrado ser rentables. A pesar de esto, solo unos
pocos países desarrollados en el mundo han establecido programas de detección para AAA.
En la actualidad, las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US
Preventive Service Task Force, USPSTF), han recomendado encarecidamente una prueba de
detección AAA única para hombres de 65 a 75 años que hayan fumado (15).
La ultrasonografía es el estándar de oro para la detección de AAA. Sin embargo, también puede
detectarse mediante un examen físico. Según la Sociedad de Cirugía Vascular, todos los
hombres y mujeres mayores de 65 años que hayan fumado más de 100 cigarrillos en su vida,
así como aquellos con antecedentes familiares de AAA en un pariente de primer grado, deben
someterse a una ecografía aórtica. Un ancho aórtico de más de 3 cm se considera clínicamente
significativo (13,15).
10
La evaluación superficial de AAA también se puede realizar durante el examen físico anual. Para
evaluar correctamente el AAA, el paciente debe acostarse en decúbito supino con las rodillas
dobladas, lo que permite la relajación de la pared abdominal. El médico debe palpar la región
epigástrica en busca de pulso abdominal (8,9,12). Luego, el médico puede determinar el ancho
de la aorta colocando sus dedos índices a ambos lados de la aorta pulsante AAA demostrará
una pulsación expansiva que es apreciable anterolateralmente. Un médico experimentado
reconocerá la sensación característica de una aorta expandida. Los pacientes con menor
perímetro abdominal, así como aquellos con aneurismas más grandes, tienen más
probabilidades de tener un aneurisma perceptible en el examen físico (14,15).
Muchos médicos no son conscientes de la eficacia del examen físico para identificar AAA. En
un estudio de Fink et al, se pidió a 8 médicos cegados que examinaran a pacientes con o sin
AAA conocido. El examen físico fue 82% específico para aneurismas mayores de 5 cm, 69% para
aneurismas de 4 a 4,9 cm y 61% para aneurismas de 3 a 3,9 cm (14). Su estudio demuestra que
el examen físico puede ser muy útil para detectar aneurismas de tamaño moderado a
grande. Esto puede ser de particular utilidad en pacientes que de otro modo no calificarían
para la detección de acuerdo con las pautas actuales.
Los pacientes con sospecha de AAA en base a los hallazgos del examen físico, y todos los
pacientes que cumplan con los criterios de detección, deben someterse a una evaluación de
ecografía aórtica abdominal para confirmar la presencia de aneurisma. Para cualquier paciente
estable con sospecha de tener un AAA sintomático o roto, debe ordenarse una ATC de
abdomen y pelvis. Los síntomas clásicos de un AAA roto son hipotensión, dolor intenso agudo
en la espalda o en el flanco y una masa abdominal pulsátil.
Una aorta abdominal con un ancho mayor de 3 cm se considera aneurismática, pero el riesgo
de ruptura a 3 cm es mínimo (1,3,6,7). Cualquier paciente que tenga un AAA mayor de 4 cm
debe ser derivado a un cirujano vascular para una evaluación adicional y una posible
intervención. Por lo general, se considera a las mujeres para la intervención con un tamaño de
aneurisma de 5 cm o más, y se recomienda que los hombres se sometan a una reparación de
5,5 cm o más (10). Se recomiendan evaluaciones de ecografías en serie para pacientes que
tienen AAA más pequeños que el umbral para el tratamiento. La frecuencia de las imágenes
depende del tamaño del aneurisma. Debido a que los aneurismas más grandes tienden a
expandirse a un ritmo más rápido, requieren un programa de control más frecuente.
Cuatro ensayos clínicos aleatorizados de cribado poblacional han demostrado una reducción
de la mortalidad relacionada con los aneurismas en los hombres. Los datos agrupados de estos
ensayos revelan un cociente de probabilidades de 0,60 (IC del 95 %: 0,47–0,78) a favor de la
detección en los hombres (13). En una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo
Preventivo de los EE. UU., se observó un beneficio similar en la mortalidad relacionada con el
aneurisma, que incluye un cociente de probabilidades de 0,53 (IC del 95 %: 0,42 a 0,68). Dada
la baja prevalencia de AAA en mujeres, hay escasez de datos sobre el beneficio de la detección
sistemática en mujeres. El ensayo de Chichester es el único ensayo aleatorizado que examinó
la detección de aneurismas en mujeres y no logró identificar ninguna reducción en la aparición
de ruptura del AAA en mujeres durante un período de tiempo.
Período de seguimiento de 10 años. En 2005, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de
EE. UU. emitió una recomendación de grado B para la detección de AAA en hombres de 65 a
75 años que alguna vez habían fumado 100 cigarrillos o más. Con base en esta recomendación,
11
el Congreso aprobó la Ley de Detección Eficiente de Aneurismas Aórticos Abdominales
(SAAAVE) en 2007 (14).
La Ley SAAAVE brinda cobertura para una ecografía abdominal de detección única a los 65 años
para hombres que han fumado al menos 100 cigarrillos y mujeres que tienen antecedentes
familiares de enfermedad AAA como parte del paquete Bienvenido a Medicare. Las pautas de
la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) amplían aún más esta recomendación para incluir una
ecografía única para todos los hombres de 65 años o más, independientemente de sus
antecedentes de tabaquismo, así como para todos los hombres de 55 años o más con
antecedentes familiares. de AAA (14,15). Además, SVS actualmente recomienda una prueba de
detección única para todas las mujeres de 65 años o más que también tengan antecedentes
familiares de AAA o que alguna vez hayan fumado.
Si se identifica un AAA en el examen de ultrasonido de rutina, las imágenes de vigilancia de
intervalo subsiguientes generalmente se guían por el tamaño del aneurisma. Las imágenes de
vigilancia de intervalo de rutina se realizan principalmente en forma de ecografía abdominal
repetida. Sin embargo, se indican imágenes más dedicadas en forma de CTA en el contexto de
crecimiento rápido del aneurisma, desarrollo de síntomas o tamaño creciente que se aproxima
al de la futura reparación electiva (típicamente mayor de 4,5 a 5,0 cm) (14,15).
CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes con AAA son asintomáticos y el diagnóstico se realiza de manera
incidental. Los hallazgos por imagen de la ruptura del aneurisma aórtico varían a lo largo de un
espectro que va desde la ruptura inminente hasta la ruptura contenida y desde pequeñas fugas
aórticas con infiltración sutil de grasa retroperitoneal hasta una franca extravasación
retroperitoneal o intraperitoneal. Los aneurismas aórticos ocurren más comúnmente como
consecuencia de la enfermedad aterosclerótica de la aorta. Alternativamente, pueden estar
asociados con siembra infecciosa del vaso nativo o reparado quirúrgicamente. La detección
temprana de la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal es crítica porque la cirugía de
emergencia mejora la supervivencia. La identificación de ruptura inminente o contenida es
igualmente importante porque estos pacientes tienen riesgo de ruptura franca, pero
generalmente pueden beneficiarse de una evaluación preoperatoria más completa, seguida de
cirugía urgente.
El aneurisma de aorta abdominal se correlaciona con factores de riesgo asociados a un estilo
de vida incorrecto, como el tabaquismo, una dieta inadecuada, la ausencia de ejercicio regular
y el género. Se encontró que el consumo de frutas, verduras, frutos secos y ejercicio regular
reduce el riesgo de AAA. La importancia de una dieta correcta también se destaca en otras
enfermedades relacionadas con la nutrición. El género masculino y los antecedentes familiares
de AAA son factores no modificables; mientras que la diabetes mellitus, el tabaquismo, la
hipertensión arterial, la EAC se pueden evitar y, por tanto, son modificables. De hecho, es
importante subrayar que dejar de fumar, seguir una dieta correcta y practicar deporte podría
reducir el riesgo de AAA y consecuentemente la mortalidad por rotura de la aorta.
12
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ullery BW, Hallett RL, Fleischmann D. Epidemiology and contemporary management of
abdominal aortic aneurysms. Abdom Radiol (NY). 2018 May;43(5):1032-1043. doi:
10.1007/s00261-017-1450-7.
2. Aggarwal S, Qamar A, Sharma V, Sharma A. Abdominal aortic aneurysm: A comprehensive
review. Exp Clin Cardiol. 2011 Spring;16(1):11-5. PMID: 21523201.
3. Shaw PM, Loree J, Gibbons RC. Abdominal Aortic Aneurysm. [Updated 2022 Nov 11]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470237/
4. Medical Advisory Secretariat. Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm: an
evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2006;6(2):1-67.
5. Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, Kuivaniemi H, Defraigne JO, Nchimi A, Powell JT,
Yoshimura K, Hultgren R. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct
18;4(1):34. doi: 10.1038/s41572-018-0030-7. PMID: 30337540.
6. Clancy K, Wong J, Spicher A. Abdominal Aortic Aneurysm: A Case Report and Literature
Review. Perm J. 2019;23:18.218. doi: 10.7812/TPP/18.218.
7. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature review of surgical management of abdominal
aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Sep;22(3):197-204. doi:
10.1053/ejvs.2001.1422.
8. Gao JP, Guo W. Mechanisms of abdominal aortic aneurysm progression: A review. Vasc
Med. 2022 Feb;27(1):88-96. doi: 10.1177/1358863X211021170.
9. Altobelli E, Rapacchietta L, Profeta VF, Fagnano R. Risk Factors for Abdominal Aortic
Aneurysm in Population-Based Studies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J
Environ Res Public Health. 2018 Dec 10;15(12):2805. doi: 10.3390/ijerph15122805.
10. Kumar Y, Hooda K, Li S, Goyal P, Gupta N, Adeb M. Abdominal aortic aneurysm: pictorial
review of common appearances and complications. Ann Transl Med. 2017 Jun;5(12):256.
doi: 10.21037/atm.2017.04.32.
11. Fillinger MF, Racusin J, Baker RK, Cronenwett JL, Teutelink A, Schermerhorn ML, Zwolak
RM, Powell RJ, Walsh DB, Rzucidlo EM. Anatomic characteristics of ruptured abdominal
aortic aneurysm on conventional CT scans: Implications for rupture risk. J Vasc Surg.
2004;39(6):1243-52. doi: 10.1016/j.jvs.2004.02.025. PMID: 15192565.
12. Ramírez j, Pozo M. Aneurisma de la aorta abdominal: controversias y tendencias en su
diagnóstico y manejo. Rev Colomb Cir. 2010;25:323-31.
13. Ballesteros-Pomar Marta, Maqueda Ara Silvia, Nogal Arias Cristina, Sanz Pastor Nuria, del
Barrio Fernández Marcos, Suárez González Luis Ángel et al. Actualización y algoritmos de
toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto.
Angiología [Internet]. 2020 . Vol.72(5): 240-252.
14. Niklas N, Gutowski P, Kazimierczak A, Rynio P. Abdominal Aortic Aneurysm Morphology as
an Essential Criterion for Stratifying the Risk of Aneurysm Rupture. J Clin Med. 2022.
Vol.11;11(4):933. doi: 10.3390/jcm11040933. PMID: 35207223; PMCID: PMC8875520.
15. Schmitz-Rixen T, Keese M, Hakimi M, Peters A, Böckler D, Nelson K, Grundmann RT.
Ruptured abdominal aortic aneurysm-epidemiology, predisposing factors, and biology.
13
Langenbecks Arch Surg. 2016 May;401(3):275-88. doi: 10.1007/s00423-016-1401-8. Epub
2016 Mar 21. PMID: 27001684.
